解读2009.2版nccn结肠癌指南

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1、解读2009.2版NCCN结肠癌指南作者：邱妙珍　徐瑞华　医师报   NCCN结肠癌临床诊疗指南分为临床决策树、重点问题说明、文稿和参考文献四部分。临床决策树是结肠癌诊疗指南的核心（见下表），各种类型分别按照首诊检查、治疗前评估、治疗、治疗后评估、辅助治疗、随访的常规临床诊治过程进行。重点问题说明包括对病理评估原则（K-ras突变的检测）、手术治疗原则、晚期或转移性结肠癌的化疗、Ⅱ期结肠癌风险评估原则、辅助治疗、放射治疗等。文稿部分是对前面两部分内容更加详细的解释和阐述，主要有证据来源，临床研究的具体数据等内容。参

2、考文献则标识了资料出处。整部指南完整而详细地概括了结肠癌临床处理的各个环节，并对各个环节进行了仔细说明，内容科学严谨。解读1 早期结肠癌的治疗 原位癌和T1-2N0M0期术后可不化疗 Ⅱ期应酌情予以化疗   原位癌和T1-2N0M0期结肠癌患者在行根治术后可不必化疗，定期随访。2004年Gill等在美国《临床肿瘤学杂志》上发表的对结肠癌患者根治术后辅助化疗获益的综合研究表明，含氟脲嘧啶的辅助化疗对Ⅱ期患者生存的改善不超过5%，因此在决定Ⅱ期结肠癌患者是否需要接受辅助化疗时，临床医生应考虑患者是否有不良预后因素（包括

3、T4期病变、肠穿孔、肿瘤周围血管淋巴管浸润、分化程度差、术后淋巴结数目不足12枚等），并评价患者的其他合并症和预期寿命。在患者充分知情后，对分期为T3N0M0且没有高危因素的患者可以选择卡培他滨或氟脲嘧啶+亚叶酸钙化疗，或参加临床试验，或选择临床观察和定期随访；对于T3~4N0M0期有高危因素，或T3期有局部穿孔，或T3期切缘阳性、不确定及太接近的患者均可考虑给予氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂联合化疗，或卡培他滨/氟脲嘧啶+亚叶酸钙单药化疗，或参加临床试验亦或选择观察。解读2 Ⅲ期结肠癌的治疗 FOLFOX方案作为Ⅲ

4、期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案   法国De.Gramont等的MOSAIC临床试验表明，Ⅲ期结肠癌患者术后接受含有氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂方案（FOLFOX方案）的辅助化疗可以改善无病生存期，因此FOLFOX方案作为Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案（1类证据），对于不能接受强方案化疗的患者可考虑卡培他滨/氟脲嘧啶+亚叶酸钙单药化疗。   近年来基础研究显示微卫星不稳定、18q杂合性缺失和TGF-β1RⅡ是Ⅲ期结肠癌患者接受以氟脲嘧啶为基础辅助化疗方案的预后因子。Watanbe等的研究结果显示,具有微卫

5、星不稳定且TGF-β1RⅡ突变，或是没有微卫星不稳定且没有18q等位基因缺失的Ⅲ期结肠癌患者，接受含有氟脲嘧啶的辅助化疗后5年总生存率约为75%，否则5年总生存率仅约为50%。进一步研究将继续寻找有效的分子指标以预测疗效和判断预后。解读3 晚期结肠癌的治疗     怀疑或确诊的同时性转移性结肠癌患者的治疗   此类患者根据检查结果细分为单纯肝转移、肺转移或腹腔转移三类。对于能手术的同时性肝或肺转移患者，可选择同时或分期原发灶和转移灶切除术，即先接受新辅助化疗后再手术，或可先切除原发灶后化疗再切除转移灶。新版指南建议

6、，新辅助化疗时间为2~3个月，避免因过度化疗产生药物相关不良反应而增加了手术时的并发症，或者因过度化疗而错失最佳手术时机。对于暂时不能手术的同时性肝或肺转移患者，可先给予全身化疗。Adam等的研究表明，新辅助化疗可使10%原来不可切除的肝转移患者转为可切除，且经过新辅助化疗后能手术切除的患者其生存期与原先可切除的患者相当，明显优于没有切除机会的患者。此外，新版指南建议，新辅助化疗期间应每2个月评估一次病灶的可切除性以避免因过度化疗而错失手术时机。   肝转移灶的处理  新版指南对肝转移灶的处理做了如下补充：（1）原

7、发灶和肝转移灶切除必须遵循根治性切除的原则，采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及临床外科医生的经验；（2）如果残留肝容量不足而无法进行肝转移灶切除，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除；（3）对肝转移灶明显而全身病灶不明显，且对化疗耐药或为难治性肠癌的部分患者可考虑动脉内栓塞，但该处理方式的证据级别仅为3类；（4）不常规推荐适形外放射治疗，除非患者有症状或临床试验需要。    肺转移灶的处理 新版指南对肺转移灶的处理有如下补充：（1）如果肺转移灶不可切除，可考虑

8、射频；（2）同时性可切除的肺转移灶可考虑同时性或分期手术切除原发灶和转移灶。   同时性腹腔转移的处理 结肠癌患者若已经出现肠梗阻或有肠梗阻的风险，可考虑行结肠切除、分流性的结肠造瘘或搭桥、停留支架等手术，对于没有肠梗阻风险的患者建议先行全身化疗。   复发转移的结直肠癌患者治疗   肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）升高的影响因素较多，尚不能依据CEA的升高来确