肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的麻醉.ppt

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1、肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的麻醉张月英定义体重指数和标准体重：理想体重（Kg）IBW＝身高（cm）－100（男性）理想体重（Kg）IBW＝身高（cm）－105（女性）体重指数（BMI）＝体重（Kg）÷身高（m）2（正常值约24）肥胖（obese)定义：obese＝20%>理想体重（IBW）或BMI>28morbidobesity＝体重≥2倍的IBW或BMI>35体重BMI正常超重……肥胖（25）（26–29）（30）<标准体重100%病态肥胖（>100%）Pickwickiansyndrome单纯肥胖危险性对

2、病死率和并发率的影响病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖患者的3.9倍。肥胖本身的并发症病理生理1、心血管系统过大的体重→机体代谢需求↑→心排量↑绝对血容量↑（血容量占体重的百分比↓45cc/Kg）每搏指数（SVI）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。心血管系统低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性肺动脉高压→右心衰心律失常的发生率增加诱发因素：心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血心脏传导系统的脂肪沉积利尿剂所致的低钾血症儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停

3、综合征等2、呼吸系统脂肪代谢活性↑＋肌肉负荷↑→氧耗↑、二氧化碳产生↑呼吸功↑、呼吸效率↓（肺的扩张将消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）FRC↓，麻醉诱导后进一步降低呼吸系统诱导后FRC的降低可通过以下公式估计FRC（占麻醉前%）＝137.7-164.4×（体重/身高）FRC可降至低于CC→通气血流比例失调，导致诱导后低氧血症3、胃肠系统胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加→误吸的发生率显著上升肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不能反映出来。4、代谢脂肪增加胰岛素反应抵抗糖尿病发生率脂肪增加高胆固醇和高甘油三酯

4、血症药理学改变分布容积↑→清除半衰期延长肾小球滤过率↑→药物原型排泄↑脂肪含量↑→使脂溶性药物的用量及清除时间↑特定药物的用药原则按公斤体重计算剂量琥珀胆碱（也可采用120-140mg的绝对剂量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯二氮卓类、静脉用利多卡因按理想体重计算剂量维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼特定药物的用药原则其他硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用时间延长硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%。吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可

5、能会上升。麻醉管理手术前注意插管条件避免使用阿片药和镇静剂使用H2受体阻滞剂和灭吐灵因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高压）术中考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%）体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫麻醉诱导要做好面罩通气困难和插管困难的准备麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管随时做好紧急气管切开的准备麻醉维持

6、全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量考虑使用"平衡"麻醉→减少每一种药物的总用量，利于术后苏醒尽量选用短效药物通气：选用较大的潮气量--按理想体重计算，15-20ml/Kg选择合适的PEEP以维持足够的氧合术后死亡率增加：6.6%比2.7%（非肥胖患者）PCA可提供患者理想的术后镇痛肺容量的下降可持续至术后5天有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性呼吸道梗阻深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍切口感染的可能性增加避免呼吸系统并发征的方法：患者保持斜坡卧位（30-45度）气体应充分湿化如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应

7、经鼻使用CPAP10-15cmH2O完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开的准备阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉1定义OSA：指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有SaO2下降超过4%。阻塞性睡眠性呼吸过浅过慢（OSH）：指睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过4%。2OSA的病理生理学改变2.1咽部的病理变化肥胖引起OSA或OSH的原因：咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性(肥胖病人颈部和下颌部

8、脂肪组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现)。2.2睡眠觉醒呼吸暂停PaO2、PaCO2、呼吸作功激活上行网状系统的神经传入病人觉醒通气改善睡眠重新开始，进入下一次循环。反复的觉醒影响患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变：白天嗜睡、疲劳、头痛、