全国慢病社区综合防治示范点.doc

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1、全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心编二○○五年十一月40全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构充分利用社区资源，掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区糖尿病预防控制工作的各项具体措施。第一章目的和目标一、目的(一)开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。(二)加强社区糖尿病的三级预防工作

2、，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者管理，促进早诊早治，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。(三)建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。(四)健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。(二)识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。(三)利用各种

3、方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率。(四)加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。(五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。(六)以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。第二章组织机构与职责在社区糖尿病防治实践中，应强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫

4、生行政部门牵头，疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施，并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构1负责本市的社区糖尿病防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施；2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3负责全市社区糖尿病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；

5、4及时收集整理、分析本市糖尿病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。(二)区(县)疾病预防控制机构1负责本区(县)社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；340掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整糖尿病防治的策略；4对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5收集、整理和分析本区(县)糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防

6、治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。1掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区(县)计划安排，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划；2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；3根据全市统一的模板和要求，建立社区居民个人健康档案，我积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区糖尿病患者；4建立糖尿病患者管理信息库，并及时更新糖尿病患者的信息；

7、5对糖尿病患者实施分级分层随访管理，为患者开具健康处方，同时对病情和管理效果进行评估；6督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；7早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治；8对社区糖尿病防治工作进行自我质量控制和效果评价。四、综合医院1加强综合医院机会性筛查发现患者的职能，承担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案；2接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治，并

8、将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区