全国慢病社区综合防治示范.doc

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1、全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心二○○五年十一月全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。第一章目的和目标一、目的㈠加强社区高血压的三级预防工作，提高人

2、群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。㈡通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。㈢探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压预防体系。㈣建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评

3、价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。㈤健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。二、目标㈠加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。㈡利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。㈢加强

4、社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。㈣识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。㈤加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。第二章组织机构及职责在全国慢病社区综合防治示范点高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，同当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、

5、教育、新闻等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划的技术方案。二、疾病预防控制机构㈠省疾病预防控制机构⒈组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；⒉对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；⒊在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；⒋及时收集、整

6、理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。㈡市（地区）疾病预防控制机构⒈负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工作计划并组织实施；⒉对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；⒊负责全市（地区）社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；⒋及时收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。㈢区（县）疾病预防控制机构⒈负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市

7、计划安排，制定本区（县）年度工作计划并组织实施；⒉对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；⒊掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治的策略；⒋对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；⒌收集、整理和分析本区（县）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断

8、、登记、治疗、随访管理和转诊等。⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评