基层医院头晕、眩晕诊治中常见的问题.doc

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1、基层医院头晕、眩晕诊治中常见的问题头晕（dizziness）和眩晕（vertigo）是临床上的常见问题,其患病率随年龄增大而增多，是老年人群就医的前3位主要原因。然而头晕和眩晕却不像高血压、肺癌或肝炎那样是一种疾病，而是多种疾病的表现，约60多种疾病可以引起头晕和眩晕，约12%的头晕和眩晕患者有多种病因。正是由于头晕和眩晕涉及多个学科（也是许多专科医生所不重视的或是其知识最缺乏的部分），而且其病因诊断主要依靠临床而非辅助检查，导致我国很大部分的患者未能得到及时和正确的诊断，被错误地接受了大量不必要的检查和无效的治疗。在当前

2、突出的“看病难、看病贵”现象中，头晕和眩晕的误诊误治就是最典型的代表。究其原因，除了非学术的利益驱动原因外，患者的文化和科学知识贫乏、就诊吋间短（患者没冇足够的吋间诉说、医生没冇足够的时间问询）、医生临床基本功差（不会进行症状学分析、不了解常见病因、不熟悉常见疾病诊断标准）都是其中重要的原因。基层医院诊治头晕中存在许多问题和错误，突出表现在知识结构欠缺、临床技能缺乏、辅助检查泛滥和治疗不规范等方血。知识结构欠缺相关概念认识不清头晕是非常常见的临床症状，是患者就医的重耍原因（尤其见于老年人群），也是患者急诊就医的主要病因。传

3、统上，认为头晕是包含多种症状的非特异性症状或是一组症状群的统称，具体包含冇眩晕（最常见，约占头晕的半数）、失衡（不稳或姿势性障碍）、晕厥前（眼前发黑、站立不住、欲跌倒）及非特异的头重脚轻等4组症状。许多全科庾师对之概念和含义本质不明，误以为头晕就是一件事，导致问诊中不会对症状进行进一步的问询和分析。经常也能看到这种概念不清的诊断被到处使用，甚至还进行病例总结和分析。再者，许多医生连头晕、眩晕（属于头晕范畴）、头胀（属于头痛范畴）、头昏沉不清（属于精神症状范畴）等症状概念都不能区分，使得症状学分析无法开展。疾病相关知识认识不

4、足许多疾病和临床情况可以导致头晕和眩晕，涉及神经科、耳科、精神科、内科等。国内外大量临床病例的队列研究显示，良性发作性位置性眩晕、前庭偏头痛、梅尼埃病、精神障碍是最常见的头晕和眩晕病因。但是，我国许多专科及全科医师并不知晓这些重要的流行病学信息，根本不知道什么是常见病、什么是少见或罕见病，眼里只有自己知道的病。如神经科医师眼里全是多发性腔隙性梗死或脑供血不足，骨科和康复科医师眼里全是颈椎病，耳科医师眼里全是梅尼埃病，屮医科医师眼里全是“虚证”。还有不少医师仍然沿用早已被淘汰或不再被推荐的诊断概念，如椎-基底供血不足、颈椎病

5、或颈性眩晕等。缺乏对头晕和眩晕疾患的整体认识,是导致我国大量患者误诊的根本原因。临床技能缺乏临床问诊技能缺乏诊断头晕最重要的是病史的问询，正确诊断的基础还是临床基本功。在对眩晕的问诊中，应特别了解相关的临床特征，如起病形式、症状程度、病程、发作频度、伴随症状、诱发及缓解因素等。在对非特异性的头晕问诊中，应特别注意患者的系统疾病史、精神状态及神经系统疾病史。临床庾生只要掌握了不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者作出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查无法提供的。通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是

6、特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确70%〜80%的眩晕的病因。许多常见的头晕疾患具有一定的临床特征，需耍掌握。如良性阵发性位置性眩晕是发作性的位置性眩晕最重要的病因；自发性复发性眩晕的最重要病因是前庭偏头痛和梅尼埃病；单次持续的剧烈眩晕的重要病因是前庭神经炎；经常性短暂的头晕发作最重要病因是前庭发作；没有英他神经系统症状的持续的头晕（尤英是不稳）最主要病因是心因性（焦虑、抑郁障碍）。我国许多全科医师缺乏这些临床问诊技能的训练，不能在短暂的问诊吋间内迅速抓住临床特征。再者，由于不知偏头痛、精神障碍、内科疾病及使用多种

7、药物是头晕重耍的病因，故而问诊屮不去问，患者更不会主动讲，使得诊断思路极为狭窄。针对性临床检查技能缺乏在充分问诊的情况下，结合很好的床旁检查，能够诊断出绝大部分的头晕和眩晕的病因。女山常规的神经系统检查能够发现患者是否存在脑神经、运动、感觉、共济运动等体征；听力检查对诊断梅尼埃病和突聋伴眩晕有效；体位诱发试验（如Dix-Hallpike和Roll试验）能够及时诊断良性阵发性位置性眩晕；卧位和立位血压测量可以明确直立性低血压；甩头试验能够很好地区分周围性与中枢性急性前庭综合征。对冇经验的医师而言，上述检查只需数分钟。而我国大

8、量的医师儿乎没有受过训练（虽然教科书、网络、文献上有大量的资料可学），全然不知如何做检查，也不知晓这些检查的意义，甚至连基本的体格检查和神经系统检查都不做，根本无法进行定位诊断。辅助检查泛滥结合充分的病史问询和必要的体格检查，绝大多数的头晕病因诊断可以明确，且并不需要各种辅助检查。辅助检查必须有针对性，