宇峻奥汀领奖申请.doc

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1、宇峻奧汀領獎申請表申請項目搓麻將無名美少女徵選活動申請人姓名身分證字號出生年月日年月日聯絡電話行動電話方便聯絡時段戶籍地址□□□□□EMAIL遊戲名稱搓麻將領獎金額NT元整申請簡述匯款帳號資料：活動時間：04月06日至07月31日(請參考官網得獎名單)所得名次：第名1.匯款行名：(請填寫如XX銀行或郵局)2.分行行名：(請填寫匯款行分行名稱，如嘉義分行、中和分行等)3.收款人帳號：(請以阿拉伯數字清楚填寫帳號號碼)4.收款人戶名：(必須與得獎人相同，否則將不予以受理)身份證明文件：得獎持有人身分證正面影本黏貼處(若無身分證請另外附上正

2、常大小戶口名簿影本)得獎持有人身分證反面影本黏貼處(若無身分證請另外附上正常大小戶口名簿影本)(持有人未滿20歲)法定代理人身分證正面黏貼處(持有人未滿20歲)法定代理人身分證反面黏貼處當事人請確認以下所有事項並簽章◎已滿20歲有行為能力且附上帳號持有者的身份證正反面影本、簽名與蓋章。◎未滿20歲者已經附上法定代理人的身份證正反面影本、若無身分證也已經附上戶口名簿影本、並皆已簽名與蓋章。◎已經確實瞭解宇峻奧汀領獎申請相關規定並同意委託受文者實施。本人保證所提供的資料均為真實，如有造假或涉及違反法律規範，願意負擔一切法律責任申請人(簽名

3、)(印鑑)法定代理人(簽名)(印鑑)填表日期西元年月日此致宇峻奧汀科技股份有限公司