胆囊残余病变.doc

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1、胆囊残余病变      胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术是腹部外科最常见的手术。由于胆道系统变异大，胆囊管长短、扭曲、走行等情况不同，胆囊萎缩、畸型及局部炎症黏连，解剖关系不易辨清，术者术中操作不规范、探查不仔细等因素，胆囊切除术后遗留病变引起再次发病的情况时有发生，且术后再出现腹痛等症状就诊时，由于医生缺乏重视，未能及时作出明确诊断，给病人带来较大痛苦，有的甚至造成严重后果。      胆囊残余病变的定义  所谓胆囊残余病变是指首次胆囊切除术后临床症状未减,时常发作腹胀、腹痛、低热、甚至黄疸，经B超及CT检查胆囊切除

2、残端或胆囊管、胆总管处可见异常声影。包括胆囊壁残存、残端小囊肿、胆囊管或胆总管内小结石、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎以至中毒性休克等。　　胆囊残余病变常见原因有：      ①胆囊颈、壶腹部与周围组织严重黏连，甚至呈“冰冻”样封闭，calot三角解剖困难,为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除，而残留胆囊黏膜未彻底刮除、烧灼破坏；      ②胆囊畸型如葫芦状、哑铃状或双胆囊，即胆囊管走行变异，术者识别能力不足，在“预感”的胆囊管处离断结扎，因而残留胆囊管内结石；    ③一味追求小切口，致胆囊颈部显露不满意，探查不彻

3、底；    ④术中胆囊切除后未仔细用手指触扪胆囊管残端和胆总管，致结石残留；    ⑤腹腔镜胆囊切除术，由于机械性能的局限性和术前对胆道的检查不够充分所致；    ⑥手术操作不规范，将胆囊内或胆囊管内小结石挤压入胆总管；    ⑦病人合并有内科心肺等疾病，手术条件差或术中急性发作，致手术时间仓促，胆囊切除不完全或探查不彻底；    ⑧术前影像学检查漏诊，超声检查对胆囊结石的诊断是准确的，但对胆总管内结石的判断则尚欠准确。    胆囊残余病变的预防  每一例首次胆囊手术,术前尽可能详细检查，明确诊断。如病人起病急骤，

4、绞痛难忍或高热需急症手术，最好能在发病后72h内施行，在这期间，胆囊与周围组织处于炎症水肿期，黏连较疏松，手术时便于解剖分离。一旦错过这一时段，尽可能予足量抗生素控制炎症，度过急性期后再择期手术。手术时规范操作，准确解剖calot三角,尽可能辨清局部的管道结构。不能确认胆囊管与胆总管汇合处时,特别是术前B超报告胆囊多发性小结石者，可在分离出胆囊管后先牵引丝线打一个结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至挤压入胆总管。术者可用左手食指插入Winslow孔，与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管是否有结石残留。如

5、有疑问不能确定时，可切开胆囊管探查或经胆囊管术中造影。胆管内充盈缺损、胆管的分支截断和不显影，胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠都应怀疑胆道结石残留。当calot三角区黏连致密呈“冰冻”样时,不必勉强从calot三角区入手解剖分离，以免损伤肝外胆管和大血管，造成严重的并发症。一般来说从胆囊后方入路解剖是较安全的，亦可行胆囊逆行剥离。如病人条件较差，或胆囊颈、壶腹部黏连致密无法解剖分离时，为避免损伤，可行胆囊部分切除，但一定要将残留胆囊壁黏膜刮除或烧灼破坏,并取尽残留胆囊管内结石。有时calot三角、胆管区炎症、

6、水肿、增厚、僵硬,术中手指触扪不能满意,可在术后炎症控制后复查B超和CT,了解是否有胆囊残余病变存在，以便及时、有效对症处理。　　临床上经常遇到一些胆囊切除术后的病人，在术后一段时间因复发与术前类似症状而前来医院就诊，对这些病人不要轻易作出“胆囊切除术后综合征”的诊断，应进行较全面的影像学检查，使病人得到及时正确的诊断和治疗。　　出现症状且反复发作者，一经诊断胆囊残留病变，原则上应再次手术。二次手术的主要目的是解除首次疏忽而造成或遗留的病变。完善的影像学资料是再次手术成功的前提。在足量使用有效广谱抗生素控制感染的情

7、况下，及早再次手术是治疗的有效手段。　　在目前胆囊切除术非常普遍的情况下，应强调规范的胆囊切除术，避免胆囊残余病变的发生，这是当今外科医生应特别注意的问题，尤其是在腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术较广泛开展的现状下，术前全面的胆道系统检查显得尤为重要。      体会：规范化做好每例胆囊切除首次手术，严格把好术前、术中、术后三大环节预防胆囊残余病变的发生。******我今天咨询了外科大夫搞清了这个问题。这与手术有很大关系，切除胆囊后把胆囊管结扎由于残留的胆囊管过长，肝脏分泌的胆汁随肝内胆管流入到残存的胆囊管内而胆

8、囊管流出不畅使得胆囊管内胆汁存留的越来越多，致使胆囊管扩张成囊状结构，长期的胆汁淤积又形成胆结石。