山东省医疗机构评审标准 二、质量与安全.doc

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1、二、质量与安全（600分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。6医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门屮设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。9①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。无记录扣2分。②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。无记录扣2分③职能

2、部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。无计划、无记录扣1分。④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发牛医疗质量、安全问题能否及时处理，有昔施。无整改措施扣2分。⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。不落实处罚规定扣2分（-）实施全面质量管理与持续改进（30分）1、医院要有全而质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。无实施方案扣3分②査阅医院全而质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不

3、得分。2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。6①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。…处不符合制度要求扣2分。3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、

4、有创诊疗操作等）。5有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。每项执行不好扣2-3分。项目评价要素分值评价内容弓方法扣分标准评价结果（-）实施全面质量管理与持续改进（30分）4、加强重点部门及重要岗位的管理。5建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一•次检查，监控有记录。无制度不得分，无落实记录扌113分5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。3有职工质量和安

5、全教育培训计划,每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。一项不符合耍求酌情扣1分6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查3-4人，1人不合格扣］分。7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。5医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。（三）医疗1、落实医疗技

6、术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入10①按照卫牛行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、无制度扣1分。无资料记录不得分。技术准入管理（20分）与管理。准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%档案不全每份扣0.5分。③有开展新技术项n应急处置预案。无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。2、医疗技术、科研项冃开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。5①查医疗技术、科研项H档案。不符合法律法规要求不得分。②人体试验项H应履行知情同意和谈话签字

7、手续，并有医学伦理委员会论证报告。未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论证报告扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果㈢斷林松3具有与开展的技术或项H相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发牛改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当屮止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展5①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求，1项不符合要求扣1分②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况Pm（20分）③有新技术开展屮的评估制

8、度、屮止制度以及重新开展该技术的制度④建立落后技术力