医疗机构护理质量评审标准.doc

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1、医疗机构护理质量评审标准考核项目标准分考核方法扣分标准实得分备注考核内容50一、护理管理25（一）组织管理2查干部任免文件及无院领导分管、无护理部（1）医院护理工作实行医疗副院长（护理副院长）有关资料不得分；护理部管理人员领导下的护理部主任负责制，设主任1名，副不得少于2人，少于2人主任1名和护理部干事1~2名扣1分2听汇报，查看干部任医院管理体系不符合要（2）医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级免文件求不得分管理体系或护理部主任（总护士长）、护士长二级管理体系，并保证其行使职权2查护理部主任人事、一项不符合要求扣1分①护理部

2、主任（总护士长）应具备丰富的护理管理技术档案经验，大专以上学历，具有副主任护师及以上职1、管理体系称，有五年以上护士长工作经历2查阅有关资料不符合要求不得分②根据医院具体情况，可设置科护士长或护士长，100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的手术室、急诊科（室）、门诊部设科护士长2随机抽查1名科护士一项不符合要求扣1分③科护士长应具有一定护理管理经验，大专以上学长和1名护士长人历，中级及以上技术职称，有三年以上护士长工事、技术档案作经历；病房护士长要求具有护理大专及以上学历，护师及以上职称。2无管理目标不得分，缺（1）有

3、护理管理目标，年工作计划、季安排、月重2、管理标准查阅有交资料一项或一项未落实扣1分点及年工作总结考核内容标准分考核方法扣分标准考核项目实得分备注（2）考核护理质量监督措施实施完成情况，护士长、无管理目标不得分，科护士长、夜班护士长及护理部定期或不定期无质量管理监测标准不2缺一项或一项未落监测、检查护理质量，发现问题及时解决并有得分，一项不符合扣1分实扣1分记录（3）有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、查看质量监测标准无工作流程不得分，一项2车科、转院、接送手术室人等工作程序）及记录未落实扣0.5分（1）护理人员资质认证：①

4、全院护理人员必须具有1人无护士执业证书不得《护士执业证书》并注册（新护士除外）；②新分；新上岗护士未进行岗查护士职业证书及上岗的护士必须岗前培训；③未经注册的护士不2前培训1人扣1分；无执岗前培训资料得独立上岗行证书独立上岗者不得分（2）各级护理人员结构比例①全院护理人员占卫生全院护理人员占卫生技3、护理人员管理技术人员总数50%（含合同制护士，不含行政术人员比例和医护之比管理部门与护工）；②医师与护理人员之比为1：4随机抽查3个病区不符合要求各扣1分；病2；③病房床位与护理人员之比不低于1：0.4（不区病床与护理人员之比含非床位

5、编制的单位）一处不符合要求扣1分（3）大专及以上学历护士比例≥35%，职称结构合查人事报表和护理2一项不符合要求扣1分理人员名册7（二）制度建设无制度或职责扣1分；制（1）有健全的护理管理制度及各级护理人员职责；查阅有关资料，随机度不健全扣0.5分；1人（2）严格执行“三查七对”及交接班制度；3考核2名护理人员查1、职责与制度回答不全或一处不落实（3）护理查房制度阅查房记录扣0.5分考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注继续教育培训指非学历教育在职培养2、继续教育培训查护理人员培训的无培训计划不得分；无培（1）有分级培养

6、目标、培养计划，并组织实施；相关文件及计划，抽训记录扣1分；年培训率（2）年培训率≥15%，其中院外进修、脱产学习率2≥5%；查5名护士接受培训每低1%扣1分；进修、（3）接受《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的证明脱产学习率＜5%扣1分知识的培训（1）建立护理人员业务技术档案：包括基本情况，3、护理的员考核无档案或未考核不得分；查业务技术档案和奖惩，进修和培训，论文发表，科研及教学，年制度2考核面＜100%无合理解度考核结果，年度学习统计等资料；考核记录释不得分（2）主管护师及以下考核面达100%（三）安全管理151、有护理紧

7、急风险预案：（1）有抢救及特殊事件报告处理制度；（2）有住院患者紧急状态时的护理3查阅有关资料缺一项扣1分应急程序；（3）有意外事故紧急状态时的护理应急程序2、（1）有护士安全管理的措施及制度；（2）护理部无措施制度不得分；漏登有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理事故定查措施制度及相关性标准；发生差错事故时，处理上报及时；对差3一次扣1分；发生护理事记录错有分析、处理意见及防范措施；（3）年护理事故不得分故发生次数为“0”查护理缺陷登记本每周登记、每月讨论缺一3、各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月2有讨论分析及有关资料次扣

8、0.5分4、护理部每年组织安全大检查少于4次，并有记录2查记录每少一次扣0.5分考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注5、急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，随机抽查各种急救药品、器材应做到“四定”：定人管理、定位、2物品8件