医疗机构校验现场评审标准.doc

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1、医疗机构校验现场评审标准（100分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注（一）依法执业及行政管理（20分）（二）医疗质量（30分）1、医疗质量管理、药事、医院感染、输血、病案管理委员会工作状态（10分）2、严格执行确保医疗质量和医疗安全的核心制度（15分）1、《医疗机构执业许可证》有效。2、医院按核准的诊疗科目执业，无超科目执业3、医师均具有合法的执业资格，无超范围执业4、执业期内无行政处罚、无行政、刑事诉讼5、行政管理。医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院医疗质量、药事、院

2、感、输血、病历等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重病人抢救制度6、手术分级制度7、术前讨论制度8死亡病人讨论制度9、交接班制度11、查对制度12、病历书写规范与管理制度13、临床用血审核制度2.5分2.5分2.5分2.5分10分10分15分1、《医疗机构执业许可证》无效一票否决2、超科目执业一票否决3、违反其中任意一项者一票否决4、有任意一项者一票否决5、各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；

3、职责不明确或无考核记录不得分管理组织缺一个扣1分，职责、制度不完善一个扣1分，工作记录缺一个扣1分。抽查病历及病区五大本（疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接斑登记、危重病人抢救登记、会诊登记）无制度不得分，未落实者每项扣1分，落实不力者每项扣0·5分直至扣完为止现场检查核心制度执行状况未能准确贯彻执行者不得分抽查一位医务人员了解其对核心制度的知晓度和执行力掌握不好者扣1分。3.院科两级质量管理（5分）（三）护理质量管理（20）1.医院有健全的护理管理体系，护理质量管理组织。2.有健全的护理规章制度3.有各

4、护理岗位职责、操作规程5.病房护理人员与床位配置6.病房基本设施齐备1.床单位设施2.基本设备3.与诊疗相符合设备7.ICU、急诊室、手术室、血透室1、各质量管理组织职责明确、工作制度健全、工作记录规范可信。2、院科二级质控（1）二级组织健全（2）职责明确（3）运行记录完善（4）医院领导参加医疗质量管理根据医院的功能任务建立组织管理体系质量管理组织有有质量管理组织进行护理质量管理、有标准、有考核认真执行并有监督认真执行并有考核有人力资源调配方案配备达标床、大单、盖套.垫絮.被子.床头照明呼叫系统、中心供

5、氧、中心吸引等治疗车、发药车、护理车抢救车、推车、平车等心电监护仪、等按专科标准执行5分4分2分2分2分4分4分2分6分查阅院科二级资料，要求院科二级质控组织人员落实、责任明确、质控工作记录规范可信，有缺陷者酌情扣分无完善护理管理组织不得分，不健全酌情扣分现场考核执行不力酌情扣分现场考核执行不力酌情扣分缺项扣0.3缺项扣0.3≤1：0.39--0.39扣0.2≤1：0.3扣0.5缺一项扣0.4缺一项扣0.6按科室功能酌情扣分（四）医院感染预防控制（25分）1、医院感染管理组织机构健全，配备院感专兼职人员

6、2、制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准3、定期人员培训，能正确掌握医院感染防控知识4、医院布局、设施及流程符合医院感染预防与控制要求5、落实医院感染监测、诊断和报告，落实消毒灭菌效果监测6、严格执行无菌技术操作、手卫生规范、手卫生设施完善，落实医务人员职业防护7、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理8、医疗废物、污水管理（五）现场评审资料及其它有三级医院感染管理组织及体系，工作人员配置不低于卫生部的标准，具有实际工作能力检查文字记录和执行记录有相关法规规范的全院

7、培训记录和执行记录，随机抽查各类医务人员相关知识：消毒隔离技术、标准预防。检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求检查医院感染监测年度季度计划并按规定上报有具资质的检验机构的近期检验报告。查看现场查阅资料，查看现场查阅资料，查看现场查阅资料4分3分4分6分2分3分2分1分5分无组织及体系扣2分，不健全扣1分，未运行扣2分；人员配备不合要求扣2分，不健全扣1分。制度不健全扣2分，未开展活动扣2分，不健全扣1分。培训不达要求扣2分，不完善扣1分；抽查工作人员2-4人，一人不合格扣0.5分布局、人流、物流不合

8、理各扣2分，不健全各扣1分。达不到规定要求不得分，不健全扣0.5分。无近期报告扣1分，不合格结果无整改记录的扣0.5分，从未监测扣1分。抽查工作人员1-2人。一人不合格扣0.5分；手卫生设施不到位扣1分；无防护用品扣1分，不全扣0.5分。资料不健全扣0.5分，现场不达要求扣0.5分。资料不健全扣0.5分，现场不达要求扣0.5分。人员、设备等符合卫生部相关规定。