经皮微创herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折临床探究

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经皮微创Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折临床探究　　[摘要]目的对比研究经皮微创Herbert螺钉内固定与石膏外固定治疗新鲜闭合腕舟骨腰部骨折的临床效果。方法将36例新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折患者，随机分成Herbert螺钉组（n=18）和石膏组（n=18），术后或石膏固定后每个月腕关节拍X线片1次，2个月后每2周拍X线片1次，直至骨折愈合。对骨折愈合时间、重返工作岗位时间和腕关节活动度进行对比性研究。结果随访9～18个月，平均13.5个月。螺钉组18例（100.0%）全部骨性愈合，愈合时间为（15.20±2.94）周；石膏组18例中，15例（83.3%）骨性愈合，愈合时间为（20.30±3.72）周（P0.05），具有可比性。1.2治疗方法1.2.1螺钉组的手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，无需上气囊止血带，对于移位的骨折，先行骨折的整复，以2枚直径18 mm的克氏针在舟状骨的远折端的两侧进针，克氏针不要越过骨折面，整复骨折，C型臂X线机透视，显示骨折对位及对线良好后，将2枚克氏针继续钻入骨折的近折端，起临时固定和控制旋转的作用。腕关节背伸65°、尺偏30°位，在腕掌横纹桡侧、大多角骨与舟状骨结节之间、舟状骨远端的中央、桡动脉的侧旁进针，以20ml注射器的针头作为导针的外套筒并刺入皮肤，从大多角骨的掌缘滑过顶住舟状骨的远端，该针头与前臂的矢状面呈15°角，与前臂的冠状面平行，C型臂X线机透视，显示进针位置及方向良好后，钻入导针，使之穿过舟状骨纵轴的中央区到达舟状骨近端的皮质下，测量以便选择螺钉的长度。在导针的根部做一个4mm的小切口，止血钳分离达骨质表面，在导针的指引下，用直径为2mm的钻头扩孔，达到预定深度后，埋头器扩大远端皮质后，拧入合适长度的螺钉，C型臂X线机透视（手掌心朝上，腕背伸20°～30°、尺偏20°位），了解骨质的复位情况及螺钉的固定情况。1.2.2石膏组的治疗方法伤后1周内，以前臂前后石膏托固定于腕关节背伸15°、拇指外展30°～40°位，固定范围从肘下至拇指的指间关节，手掌至掌指关节。1周后，患腕已消肿，更换成前臂管型石膏，固定范围从肘下至拇指的指间关节，手掌至掌指关节。石膏固定时间为3～6个月，6个月后骨折仍未愈合者，中转切开复位螺钉内固定+植骨术。1.3术后处理8 术后石膏托固定于腕关节背伸15°、拇指外展30°～40°位，抬高患肢；手术结束返回病房后即开始渐进性手指的功能锻炼，3～4周后去除石膏外固定，逐渐进行腕关节功能锻炼；术后或石膏固定后每个月腕关节拍X线片1次，2个月后每2周拍X线片一次，直至骨折愈合。确认骨性愈合后，返回工作岗位。1.4统计学分析应用统计分析软件SPSS13.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本做配对t检验，以P　　腕舟骨骨折是腕骨最常见的骨折，常发生于青壮年。舟状骨骨折占腕骨骨折的71.2%，多发生于舟状骨腰部，占舟状骨骨折的70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%～15%[4]。本组36例患者，年龄18～56岁，平均（30.1±3.5）岁，主要为青壮年。受伤时的姿势主要为腕背伸、桡偏，手的掌桡侧最先着地的摔伤。在此情况下，腕舟骨极度背伸，近极为桡骨远端及桡舟头韧带钳制不能移动，远极为大、小多角骨及头状骨推挤向背侧移位，由此舟骨掌侧承受张力，背侧承受压力，当负荷超过骨质强度时舟骨发生张力性骨折[5]。腕舟骨骨折的治疗包括手术和非手术治疗，但是非手术治疗固定效果不理想，骨不连、骨坏死、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症发生率很高，严重影响治疗效果，所以临床上多主张手术治疗[6]。舟状骨骨折使用Herbert螺钉内固定时，由于该螺钉两端螺纹不等距，在拧入过程中使骨折块间加压，局部可形成生物电效应，改变间质细胞的电性和化学环境，使骨折块间直接愈合[4]。8 本研究结果显示，螺钉组18例患者全部骨性愈合，石膏组中15例骨性愈合；螺钉组患者的愈合率高于石膏组，骨折愈合时间为短于石膏组，显示经皮微创Herbert螺钉内固定能有效缩短新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折的愈合时间。3.2经皮微创Herbert螺钉内固定在预防关节僵硬和患者早日重返工作岗位方面比石膏外固定更具有优势8 采用管型石膏外固定治疗腕舟骨骨折有较长的历史，长达3～4个月的石膏外固定，影响患者的生活质量，有些患者无法耐受而被迫停止治疗。尤其对于关节内骨折，长期固定易导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、石膏压疮，加重缺血，影响骨折的愈合，导致全部腕骨发生继发性改变。有时虽经延长固定时间，但骨折仍然不愈合，不得不中转植骨内固定术。而在初期就选用螺钉内固定术，可以缩短愈合时间，更早的开始关节功能锻炼，改善关节功能。有文献报道，螺钉固定组患者要比石膏固定组更早地活动和进行大多数的运动，没有发现不良预后[7]。Herbert螺钉为钛合金材质的双极空心螺钉，螺杆较细，钉头与钉尾均具有螺纹，但螺距和截面直径均不同，钉尾螺纹窄，钉头螺纹宽，从而对骨折端产生加压作用，促进骨折愈合。有学者[8-9]将Herbert螺钉用于治疗不稳定腕舟骨骨折，取得了较好的临床效果，认为其可作为治疗非稳定型腕舟骨骨折的首选方法。本研究结果显示，螺钉组患者重返工作岗位的时间短于石膏组，腕关节活动范围大于石膏组，说明与石膏外固定治疗新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折相比，经皮微创Herbert螺钉内固定能有效预防腕关节僵硬，使患者更早重返工作岗位。3.3从掌侧经皮微创Herbert螺钉内固定术，对腕舟骨的血运和生理干扰更小，有利于骨折愈合对于腕舟骨骨折的治疗，如果采用切开复位内固定术，不论是从背侧还是掌侧入路，均有加重破坏舟状骨血运的可能，不利于骨折及软组织的愈合，因而以最小侵入损伤和最小的生理干扰达到最佳疗效的微创外科技术应用越来越广泛[10]。由于舟状骨表面大部为软骨面，无骨膜附着，主要由舟骨结节（20%～30%）和舟骨背侧嵴（70%～80%）的滋养血管供血[11]，所以从掌侧进入，对保护血运和减轻生理干扰有价值。本研究采用经皮掌侧微创Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折，切口仅4mm长，创伤小；不需对舟状骨周围的软组织进行剥离，有效保护了舟状骨骨折后仅存的血运，降低了骨折不愈合或骨坏死的风险。3.4经皮微创Herbert螺钉内固定治疗舟状骨骨折的注意事项8 由于舟状骨形状不规则，体积较小，要做到使螺钉从舟状骨的长轴中央通过并获得良好疗效，仍存在一定的挑战性。为此，要注意以下几点：①术前对舟状骨骨折的CT三维立体结构进行研究，做好复位的设想；②导针的穿入要领，腕关节背伸65°、尺偏30°，在腕掌横纹桡侧、大多角骨与舟状骨结节之间、舟状骨远端的中央、桡动脉的侧旁进针，以20ml的注射器针头做为导针的外套筒，刺入皮肤，顶住舟状骨的远端，与前臂的矢状面呈15°角，与前臂的冠状面平行，C型臂X线机透视，显示针头位置及方向良好后，在该外套筒的指引下，钻入导针，使之穿过舟状骨纵轴的中央区到达舟状骨近端的皮质下，术中避免导针反复多次穿入，以免关节面受损而致舟状骨、大多角骨创伤性关节炎；③有学者对舟状骨进行了测量，指出舟状骨最大长度为（26.16±2.72）mm[12]。也有学者建议手术时螺钉长度一般在22～26mm，比测量值小4mm，以确保不会穿出关节[13]。本组88.9%（16/18）的患者使用的螺钉长度为22～24mm。总之，笔者认为与石膏外固定治疗新鲜闭合性腕舟骨腰部骨折相比，经皮掌侧微创Herbert螺钉内固定能使骨折更快愈合、保持患腕更大的活动度，使患者更早重返工作岗位。但本研究样本量不大，同时需要更长时间进一步跟踪随访。[参考文献][1]SchweizerA，SteigerR.Long-termresultsafterrepairandaugmentationligamentoplastyofrotatorysubluxationofthescaphoid[J].JHandSurg，2002，27（4）：674-684.[2]WongK，VonSchroederHP.Delaysandpoormanagementofscaphoidfractures：factorscontributing8 tononunion[J].JHandSurgAm，2011，36（9）：1471-1474.[3]HerbertTJ.TheFracturedScaphoid[M].StLouis：QualityMedicalPublishing，1990：51-67.　　[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：460-463.[5]王澎寰.手外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：300-322.[6]AroraR，GschwentnerM，KrappingerD，etal.Fixationofnondisplacedscaphoidfractures：makingtreatmentcosteffective.Prospectivecontrolledtrial[J].ArchOrthopTraumaSurg，2007，127（1）：39-46.[7]CanaleST，BestyJH.坎贝尔骨科手术学[M].11版.王岩，周勇刚，毕文志，等译.北京：人民军医出版社，2009：3141-3160.[8]王旭东，赵维波，曲建林，等.Herbert螺钉治疗非稳定型腕舟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：89-90.[9]李海波，郭荣光.Herbert镙钉治疗舟状骨骨折的临床效果分析[J].中国当代医药，2012，19（18）：21-22.[10]王序全，李起鸿.四肢骨折的微创外科治疗[J].第三军医大学学报，2008，30（8）：665-667.8 [11]徐达传，黄美贤.手舟骨的形态血供特点及其临床意义[J].中华关节外科杂志：电子版，2010，4（2）：251-252.[12]甘强，黄伟，王仁崇，等.三维CT重建下的国人腕舟骨测量[J].激光杂志，2010，31（6）：89-90.[13]ZlotolowDA，KnutsenE，YaoJ.Optimizationofvolarpercutaneousscrewfixationforscaphoidwaistfracturesusingtraction，positioning，imaging，andanangiocatheterguide[J].JHandSurgAm，2011，36（5）：916-921.（收稿日期：2013-10-10本文编辑：林利利）8