《餐饮服务可证》.doc

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1、《餐饮服务许可证》（延续）示范文本餐饮服务许可证延续申请泸州市食品药品监督管理局:本人李**在泸州市东区**A区2#楼1-3号门市经营中餐馆（含凉菜），餐馆名称为“泸州市***餐馆”，因餐饮服务许可证即将到期，特申请延续餐饮服务许可证。请批准！申请人：年月日No：餐饮服务许可延续申请书申请单位：申请日期：泸州市食品药品监督管理局制填写说明1、本书由申请者填写后交指定食品药品监督机构。2、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，

2、有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。4、填写“申请许可项目延续”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。5、呈报申请书时，必须提交下列材料：1)餐饮服务经营者的书面申请（申请内容包括申请单位名称、需许可的项目和理由，加盖印章或签字，注明日期）；2)《餐饮服务许可证延续申请书》3)原许可证（复印件，领新证时上缴原证）；4)原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容无变化的说明材料；5

3、)法律、法规、规章、标准、规范性文件或省级食品药品监督管理部门规定的其他材料；6)申请人对所提交材料真实性的自我保证声明。申请单位泸州市东区**餐馆经济性质个体工商户法定代表人（负责人或业主）李**联系人及电话经营地址泸州市东区**街道**号固定资产6万元使用面积及餐座数210（平方米）120（座）申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩

4、餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：原许可证编号：申报材料及保密要求：编号材料名称页数一餐饮服务经营者的书面申请二原餐饮服务许可证复印件三原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容无变化的说明材料四申请人对所提交材料真实性的自我保证声明卫生设施设备名称、数量及增减情况：消毒柜1台无增减冷藏柜2台无增减保鲜柜2台无增减冰柜1台无增减紫外线杀菌灯1盏无增减空调6台无增减主管部门意见（公章）年月日受理申请日期年月日受理人员现场核查意见核查

5、人员年月日食品药品监督管理部门审批意见（公章）年月日发证日期及编号年月日编号年月日有效期限年月日备注：***餐馆方位图**汽车销售中心**街***餐馆**超市**街***餐馆平面图大厅雅间1雅间2雅间3展示柜凉菜间厨房储藏间吧台消毒柜大门卫生间功能分区图素洗粗加工间货架大门荤洗三消毒二清一洗保洁柜灶3灶2灶1板台蒸饭箱操作台冰柜冰柜操作台下面是保洁柜工艺流程图原材料↓验收→初级整理保鲜冷藏处理切配二级整理↓生料熟料　　　　　　　　灶台三级整理↓　　　　　↓↓冷柜凉菜间　　　　　　　打台→出产品设备设施配置及运行状况说明一、消毒柜

6、（大型）2台，运行良好二、冷藏柜（大型）2台，运行良好三、保鲜柜（大型）3台，运行良好四、冰柜（中型）1台，运行良好五、展示柜2台，运行良好六、空调6台，运行良好七、紫外线杀菌灯1盏，运行良好八、排风扇等其余配套设施运行良好从业资格限制情形说明申请人是否发生过以下情形：1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。□2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次

7、申请餐饮服务许可。□3、申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。□注：有划√，无划×申请人：年月日说明泸州市食品药品监督管理局：本人申请延续餐饮服务许可证，原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容没有变化，特此说明。李**年月日原许可证（复印件，领新证时上缴原证）；法律、法规、规章、标准、规范性文件或省级食品药品监督管理部门规定的其他材料；自我保证声明泸州市食品药品监督管理局:本人因申请延续餐饮服务许可证，向贵单位提交的一切材料均真实有效，符合国家相关法律法规，

8、本人对材料的真实性负责。李**年月日