《餐饮服务许可证》

《《餐饮服务许可证》》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、《餐饮服务许可证》（核发）示范文本21申　　　请泸州市食品药品监督管理局:本人李**拟在泸州市**花园A区2#楼1-3号门市经营中餐馆，餐馆名称为“泸州市***餐馆”，特向你局申请核发《餐饮服务许可证》。申请人：年月日21No：餐饮服务许可申请书申请单位：申请日期：泸州市食品药品监督管理局制21填写说明1、本书由申请者填写后交指定食品药品监督机构。2、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企

2、业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。4、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。5、呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）食品经营场所、设备布局及工艺流程图，食品安全人员健康检查及食品安全知识培训合格证明。（2）基本卫生设施情况。（3）监督机构要求申报的其它材料。21申请单位经济性质法定代表人（负责人或业主）联系人及电话经营场所地址固定资产使用面积和餐座数（平方米）（座）申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；

3、□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：申报材料及保密要求：编号材料名称页数21卫生设施设备名称及数量：主管部门意见（公章）年月日受理申请日期年月日受理人员现场核查意见核查人员年月日食品药品监督管理部门审批意见（公章）年月日发证日期及编号年月日编号年月日有效期限至年月日备注：21预先核准名称的证明

4、21***餐馆方位图**汽车销售中心**街***餐馆**超市**街21***餐馆平面图大厅雅间1雅间2雅间3展示柜凉菜间厨房储藏间吧台消毒柜大门卫生间21功能分区图素洗粗加工间货架大门荤洗三消毒二清一洗保洁柜灶3灶2灶1板台蒸饭箱操作台冰柜冰柜操作台下面是保洁柜21工艺流程图原材料↓验收→初级整理保鲜冷藏处理切配二级整理↓生料熟料　　　　　　　　灶台三级整理↓　　　　　↓↓冷柜凉菜间　　　　　　　打台→出产品21设备设施配置及运行状况说明一、消毒柜（大型）2台，运行良好二、冷藏柜（大型）2台，运行良好三、保鲜柜（大型）3台，运行良好四、冰柜（中型）1

5、台，运行良好五、展示柜2台，运行良好六、空调6台，运行良好七、紫外线杀菌灯1盏，运行良好八、排风扇等其余配套设施运行良好21从业资格限制情形说明申请人是否发生过以下情形：1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。□2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。□3、申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管

6、理工作。□注：有划√，无划×申请人：年月日21法定代表人、负责人或业主的身份证明（如法人证书、董事会决议、章程或任命文件、兼并重组文件、居民身份证等）。食品安全管理人员的（高中以上）学历证书、履历表和从事过食品安全管理工作的证明材料。(中型以上设此岗位人员提供)从业人员预防性健康检查（县级以上医院、卫生防疫部门）和食品安全知识培训合格证明21履历表姓名李**性别女民族汉籍贯四川泸州身份证号5****************最后毕业学校***中学专业无政治面貌无职称从业人员学历高中所在单位名称*****现岗位营业员单位地址****街**号邮政编码646

7、000主要工作经历起止年份在何地、何单位做何工作2006年至今**餐馆营业员21餐饮服务场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。21餐饮服务单位食品安全制度(参阅稿)一、食品采购查验制度（一）采购食品必须符合国家食品安全标准和有关规定。禁止采购下列食品：1、用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品；2、未取得食品生产许可、食品流通许可或餐饮服务许可的食品生产经营者供应的食品；3、致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食

8、品安全标准限量的食品；4、腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；