PCR实验室审核表.doc

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1、临床基因扩增检验实验室技术审核申请表□初次验收□换证验收一、基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:地址:邮编:法定代表人:实验室负责人:联系人：email:电话:传真:（二）实验室总人数:名(其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。)二、提供资料状况1.医疗机构相关资料（1）《医疗机构执业许可证》复印件；（2）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；2.实验室检查申报表附表1临床PCR实验室基本情

2、况登记表附表2临床PCR实验室检验项目登记表附表3临床PCR实验室负责人登记表附表4临床PCR实验室工作人员一览表附表5临床PCR仪器设备登记表3.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录附表6程序性文件登记表附表7SOP文件登记表附表8管理制度登记表附表9记录登记表4.组织机构框图（附件1）5.实验室平面图（附件2）;6.检验报告样单样张;7.其它有关质量文件名称或证明材料。三．希望验收时间为年月日至年月日四．声明本实验室自愿申请进行临床基因扩增检验技术验收，并愿承担下列义务：遵守《医疗机构临床基因扩增检验实验室

3、管理办法》和《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》及有关规定；无论审核是否通过，将承担由此产生的相关费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年月日