护理文书书写检查表.doc

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1、责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录体温单25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）2.页面清洁，修改方法正确（2分）3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）医嘱单15分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5

2、分）3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分护理记录单20分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分5.各项监护指标、特殊处置(10分）6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）其它20分无特殊说明者，一

3、处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范3.正确使用压疮评估单（5分）、4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣1分）得分平均分：责任人