评审临床科室督导情况记录表.doc

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1、武安市第一人民医院三甲评审临床科室督导情况记录表（内科）2016年月日科室急救中心督导检查内容任务完成情况存在问题整改措施持续改进一、科室管理部分是否(1急诊科布局、设备、设施配置（C）急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求；主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求；（B）急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。（一）急诊资源配置（2）、人力配备配置（C）1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格

2、的医师担任。3．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。（C）1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（3）、急诊业务培训2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。3．有年度的培训计划并组织落实。（B）1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2．对轮转的医

3、师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执业。（4）、急诊服务（C）1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯

4、不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。（B）妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。（C）1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。（二）首诊负责制与转接服务（1）、首诊负责制2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。（B）有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。（2）、

5、医院管理部门对急诊实施管理与协调（C）1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（B）1．有重大突发事件医疗抢救记录。2．有重大突发事件医疗抢救演练。（三）加强急诊检诊、分诊，有效分流。（1）加强急诊检诊、分诊，有效分流。（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。（B）1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。（2）

6、急诊留观制度与流程（C）1．有急诊留观患者的管理制度与流程。2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。（B）对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。（3）急诊患者优先住院制度与机制。（C）1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。（四）急诊分区救治、及重点病种的急诊服务流程与规范。（

7、1）急诊分区救治与相应的急诊服务流程与规范（C）1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。（B）主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。（2）重点病种的急诊服务流程与规范。（C）1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规

8、定，并且在技术、设施方面