波浪式荷包缝合法在PPH治疗混合痔中应用.doc

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1、波浪式荷包缝合法在PPH治疗混合痔中应用【关键词】波浪式荷包缝合法•黏膜环形切除术•痔Longo在1998年首先报道的吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedureforprolapseandhaemorrhoids,PPH),以其痛苦小、恢复快、术后并发症少等优点深得患者的欢迎[1-3],但术后残余外痔或皮赘是一个常见而棘手的问题[4],并导致较多患者对PPH术后效果感到不甚满意。本研究釆用波浪式荷包缝合法治疗混合痔66例，取得较好的治疗效果，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料2004年10月—2007年8月济南市长清区人民医院肛肠外科和山东大学第二

2、医院肛肠外科各收治混合痔48例和18例，共计66例。其中男36例，女30例，年龄38〜68岁,平均年龄42.8岁。III度痔22例，IV度痔44例。发病时间3~28年，平均病程8.2年。66例均采用过药物治疗，其中28例曾彳亍硬化剂注射治疗，5例行痔胶圈套扎术，11例有1次痔切除手术史，6例有2次痔切除手术史。1.2手术方法1.2.1术前准备术前清洁灌肠，备皮，舐管麻醉下取侧卧位或膀胱截石位，肛周常规消毒铺巾。PPH采用江苏常州易连吻合器。1.2.2肛镜件的置入及固定扩肛件适当扩肛，将脱垂的外痔核在肛周做一标记（图1A）,然后将脱垂的外痔核全部冋缩肛内（图1B

3、）。4把无创钳钳夹相应肛缘皮肤，插入肛镜件，使其下缘与肛缘水平平行，与直肠方向一致。准确放置后，在肛缘2、5、8、11点各缝1针固定肛镜件，取出扩肛件。1.2.3荷包缝合的定位和吻合口的设定对于痔核较小且对称的痔，采用单荷包缝合法，以痔核下缘、痔核大小或（和）直肠黏膜松弛程度综合确定吻合口，一般在肛镜件下缘上4.0〜5.5cm处，使荷包缝合呈波浪状，波浪状缝合的高点与低点距离在0.5-1.5cm（图lC）o对于较大和巨大型痔核采用双荷包缝合，2个荷包缝合的定位方法不同：第1个荷包缝合位置由痔核上缘、痔核大小或（和）直肠黏膜松弛程度综合确定，在肛镜件下缘上4.5

4、〜6cm处，主要使荷包尽量在一个平面上（图1D）；第2个荷包缝合位置主耍参照痔核下缘、痔核的脱垂程度，荷包缝合可设计在痔核的上半部分，根据各象限的黏膜脱垂程度，使第2个荷包缝合呈波浪状，有选择地切除脱垂较严重象限的黏膜;2个荷包的距离在0.5-1.5cm（图IE）。1.2.4荷包缝合方法确定缝合位置后，旋转缝扎件，从3点位起针沿直肠黏膜下层均匀缝合1圈，深度位于疏松的黏膜下层，一般为4〜6针。单荷包缝合时波浪的弧度为脱出痔核高度的1/3；双荷包缝合时第1个荷包在一个平面上，第2个荷包的起针点在第1个荷包起针点的对侧，采用波浪式缝合，荷包缝合时离痔核1〜2cm处

5、即形成弧形，弧的高度为脱出痔核高度的1/3。1.2.5推送痔组织及收紧击发荷包缝好后，不打结，过缝1针；以食指或无创伤钳将痔核及脱出的肛管组织完全推送复位；吻合器头端伸入到荷包上端，从侧孔引出荷包线，收紧并持续用力牵引，吻合器旋到最紧时击发（图1F）。2结果手术时间10~25min,平均20mino66例吻合均一次成功，术后3〜4d脱出痔均完全回纳。术后住院时间2〜5d,7〜10cT恢复正常工作。术后48h内8例患者出现吻合口轻度疼痛，给予曲马多100吨肌肉注射缓解。尿潴留5例，考虑与术后肛门疼痛和麻醉方式有关，留置导尿Id后拔除。术后下腹轻胀痛或肛门下坠感8

6、例，对症处理后症状消失。术后出血1例，肾上腺素纱布卷压迫止血成功。术后无肛门失禁、肛周感染、脓肿及吻合口狭窄。66例患者出院后随访3个月〜3年，65例肛外痔核回缩，1例回缩不全，无感觉性排便失禁及肛门狭窄。3讨论PPH的适应证为III〜IV度脱垂型内痔。有观点认为PPH手术不适合于伴有明显外痔的患者[5],而实际上单纯〜IV度内痔极少，大多数III〜IV度的内痔均伴有不同程度的环状或半环状外痔，相当一部分患者单纯行PPH术后仍有明显肛缘水肿、外痔血栓或外痔冋缩不良以及再次痔脱垂，这也是患者不满意的主耍原因。有术者在PPH术后,使用切除的方法来处理肛缘仍残留的外

7、痔或皮赘，以取得肛门形态美观的效果，这种做法违背了PPH手术的原理，给患者带来术后的疼痛。残留外痔或皮赘的主要原因：1）混合痔的外痔不对称或痔核脱垂严重;2）荷包缝合的高度偏高，起不到悬吊和断流肛垫的作用；3）荷包缝合的深度过深或过浅，使切除的黏膜环不完整。PPH手术不仅考虑残留外痔或皮赘的回缩效果，更重要的是重视保护肛门功能。手术时肛管移彳亍区（analtransitionzone,ATZ）保护格外重要。ATZJt皮具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学和机械性受体，可引发保护性肛门反射，对维护正常排便活动有极其重要的意义。不重视保留ATZ可

8、导致术后肛管狭窄、感觉性肛门失禁、排便