淡江大学11学年度教育学程甄选申请表（中等学校教育学程）.doc

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1、淡江大學101學年度教育學程甄選申請表（中等學校教育學程）姓名學號性別□男□女出生年月日年月日身份證字號系所年級大學部（限1-4年級，延畢生不可申請）□本科系：系（□日□進學班組年級班）□雙主修：系□符合任教專門科目：科（畢業前修畢即可，請於師資培育中心網頁核對□原住民籍：請檢附證明文件（裝訂於本申請表後）╰「專門科目一覽表」自行確認）研究所（碩士班限1-2年級、在職班限1-4年級、博士班限1-5年級）研究所（□碩士班□碩士在職專班組年級□博士班）□符合任教專門科目：科（畢業前修畢即可，請於師資

2、培育中心網頁核對□原住民籍：請檢附證明文件（裝訂於本申請表後）╰「專門科目一覽表」自行確認）戶籍地址電話通訊地址電話E-mail手機學業成績（各學期總平均之和/學期數）分通識及核心課程成績（若有未修科目毋需填寫）未來學(修課科目名稱)分資訊概論上分外國語(修課科目名稱)上分下分下分中國語文能力表達分大學期間個人具體優良表現：（如：服務教育課程成績優異、曾任班級、服務性社團幹部或其他社會服務工作等）1.2.3.注意事項：1.甄選報名費請於3月22日(四)至4月10日(二)中午12:00前至淡水校園

3、出納組繳交，報名費為500元。2.報名費收據請於4月10日(二)筆試時繳交，未交者逾期視同放棄甄選資格。申請人簽章申請日期年月日本欄位由各系所填寫本欄位由教育學程學生甄審小組填寫本欄位由教育學程學生甄選委員會填寫初審複審決審系所主任簽章人格測驗系所章小論文面試