慈济大学101学年度申请教育学程甄选报名表

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1、慈濟大學101學年度申請教育學程甄選報名表名姓月脫於個面片三正相近吋身處最二半此貼照面黏所光請內帽號學別性女□男□注號V日月年國民系所年級大學部系結影••••系修侔科主系本雙輔12.3.-研究所級年組••所系通訊住址m話電久址永住m話電nail號機手申請任教科別意項注事每填完科表料所請教覽資查申任一上檢經請分以請一申學茲同意本系（所）學生指導教授簽章：系所主任簽章：在學期間申請修讀本校中等學校教師教育學程。（就讀研究所學生之畢業學位論文指導教授）以下表格申請人請勿填寫應繳資料（已繳者請打勾）□前一學期成績單及名次證明（學業成績未達申請資格標準，請加附推薦函，參見第41頁）□自傳□參與班級、社團

2、及其他特殊優良表現□擔任志工或參與中小學課輔表現□學程甄選心向輔導活動參與證明卡□原住民籍證明文件審查紀錄□正取□備取（第位）□未錄取繳回紀錄申請人簽名：收件人簽名：收件日期：（包括教師生涯規劃、參與教育學程動機及學習計劃、對教育的認識與理念）系所別：系（所）年級學號：姓名：申請任教科別：記分欄審鱼委貝簽名參與班級、社團活動及其他特殊優良表現系所別：系（所）年級學號：姓名：「參與班級、社團活動及其他特殊優良表現記錄表」【範例】姓名：學號：系所別：系（所）（碩、博）年組年級學期參與社團活動紀錄其他特殊優良紀錄評分欄大一（碩一）（博一）上1.擔任86學年度班代表（86.9-86.12）下1.擔任8

3、6學年度服務股長（87.3-87.6）大二（碩二）（博二）上1.慈青社社長（87.9・8&6）2.彰友會文書組組長（87.9-88.6）1•大專盃籃球賽團體亞軍（87.9）下1•慈青社社長(87.9-88.6)2•全國美術比賽大專組第一名（8&4）大三（博三）（博四）（博五）上記分欄審查委員簽名擔任志工或參與中小學課輔系所別：系（所）年級學號：「擔任志工或參與中小學課輔記錄表」【範例】姓名：學號：系所別：系（所）（碩、博）年組年級學期擔任志工或參與中小學課輔記錄總時數評分欄大一（碩一）（博一）上1・慈濟醫院志工（86.9・86.12）54小時下1・景美國小課輔（86.3-86.6）66小時大二

4、（碩二）（博二）上下大三（博三）（博四）（博五）上慈濟大學101學年度教育學程甄選心向輔導活動參與證明卡姓名：學號：系所別：年級：日期/時間活動名稱地點師資培育中心證明101.4.26（四）18:30〜20:00101學年度教育學程甄選說明會校本部L1003101.4.27（五）18:30〜20:00人社院區2E115101.4.28（六）8:30〜12:00心向輔導（一）親淨自然〜教育志工日美崙山101.4.30（一）18:30〜20:30心向輔導（二）唠師。勞師。我就是老師〜中學教師之路校本部L1003101.5.2（三）18:30〜20:30心向輔導（三）教育的意義與使命人社院區2E11

5、5※本證明卡為參加教育學程甄選心向輔導系列活動之證明，由師資培育中心於第一次心向輔導活動時發給，請於參加第一次活動後即刻簽上您的姓名，塗改無效。※每次參加心向輔導活動時，必須攜帶此證明卡並經師資培育中心蓋章證明。※請務必妥善保存此卡，於報名時併同報名表件一併繳交。101學年度教育學程甄選教師推薦函說明：「推薦函」不是必要的項目，主要是學業成績未達申請資格標準，但具其他優良表現者，且經所屬系所認定適合修習教育學程。你可以請指導過你的系所教師寫推薦函。(A)申請人填寫部份：學生姓名：系(所)：年級：學號：(B)推薦人填寫部分：說明：本推薦書的目的在瞭解申請人過去求學的情況，以做為申請人是否能夠進入

6、教育學程的參考，您的寶貴意見，本中心甚為感激，此項資料將列為機密，不對外公開。1.您與申請人的關係：□班導□系主任□授課教師□其它。2.認識申請人的時間已年。3.請就下列項目，選擇您認為申請人在班上的表現情形：(1)對教育熱忱□前5%以內口5~10%口10〜25%口25〜50%口50%以後□無從評估。(2)思辨能力□前5%以內口5〜10%口10〜25%口25〜50%口50%以後□無從評估。(3)原創能力□前5%以內口5〜10%口10〜25%口25〜50%口50%以後□無從評估。(4)寫作能力□前5%以內口5〜10%口10~25%口25〜50%口50%以後□無從評估。(5)口頭表達能力□前5%以

7、內口5〜10%口10~25%口25〜50%口50%以後□無從評估。(6)合群性□前5%以內口5〜10%口10〜25%口25〜50%口50%以後□無從評估。4.您認為申請人在學期間的求學態度如何？□自動自發□嚴謹小心□被動□馬馬虎虎□惡劣，若方便的話請舉例說明。5.申請人擬研讀教育學程，您認為他所需基本課程的準備及認識如何？□充實□佳□被動□尚可□差□無從觀察，若方便的話請舉例說明。6.申請人如果具