【精品】胸廓出口综合征的解剖学认识及其手术治疗进展.doc

《【精品】胸廓出口综合征的解剖学认识及其手术治疗进展.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、胸廓出口综合征的解剖学认识及其手术治疗进展对胸廓出口综合征的认识经历了一个漫长的过程。1956年，Peet首次采用了TOS这一术语并沿用至今甸对TOS的手术治疗方式（包括多种手术进路在内的解剖松解）是随着对TOS认识的不断发展、加深而发展演变的。本文就相关的解剖和不同的手术入路进行综述如下。锁骨上和经腋路手术是最常用的方法，各有其优缺点，本文在提及这几种进路成功的同时，也同时提及了其不足之处。一、解剖认识的发展相关的解剖认识对讨论治疗TOS手术入路是极为重要的。胸出口的界限可定义为从第一肋的外侧边到上中隔内侧并向上到第五颈神经，很多重要结构都位于里面：前、中斜角肌、五根神经、和臂丛的三个干、

2、膈神经、胸长神经和肩胛背神经、星状神经节、锁骨下动、静脉、胸导管和斜角肌淋巴结、肺尖⑵。血管以及从颈髓来的神经一起行于胸出口，并穿过一狭窄的三角间隙到达上肢。这个骨性三角由第一肋、锁骨和肩胛骨组成边界。锁骨下血管和臂丛悬挂于第一肋上并被斜角肌及其附属组织分割。从前往后，穿越该间隙的结构依次是锁骨下静脉、前斜角肌、锁骨下动脉、臂丛（C5〜T1）、中斜角肌和后斜角肌。后者很少与TOS有关。但另两块肌肉象三明治般将动脉和臂丛包裹起来并与第一肋一起形成了斜角肌间隙。这是全身唯一的存在动脉、静脉被肌肉及附属结构分隔情况的区域。⑶虽然权威的文献揭示了这些结构的一般关系，但是围绕这个胸出口基本内容有很多关

3、于变异和异常的报道。1、颈肋（或过长的第七颈椎横突）颈肋在0.5%的正常人中出现，妇女为男子的三倍，并常出现于左侧。有趣的是75%的交感型T0S发生于妇女，并多见于左侧，但仅有9%有颈肋【”。人类虽然从一开始已有颈肋存在的情况（大英博物馆的3000年千木乃伊的X光片上已发现有颈肋。但第一个意识到并提及颈肋的医学文献是由古希腊医学家Galen于公元2世纪记录的。著名的比利时解剖学家Adreasvesalius对第一具尸体解剖发现的颈肋进行了描述，并于1543年出版了他的划时代著作。但是直到18世纪，德国解剖学家Ilunald详细研究了这些异常情况进行了仔细研究。100年后，由Gruber于18

4、42年对颈肋作了4种类型的分类⑵。1821年SirAslleycooperofGuy医院发表文章首次描述了血管型TOS因动脉受颈肋卡压致手部缺血的临床表现⑺。但是40年后才由Coote于伦敦的StBartholomew,s医院采用了手术治疗，他成功地通过切除第七颈椎横突以缓解手部疼痛、乏力、缺血⑹。Paget也在该院发表了第一例锁骨下血栓，介绍了静脉型TOS,这是在1875年直到1895年有了放射检查以后，对颈肋问题的诊断才真正得到重视。1970年，Keen报道了第一个完整的针对颈肋的症状、诊断和外科治疗的临床资料⑻。他发现报道的42例病例中，四分之三为妇女，跟现代的比例基本相同。到1916

5、年，Hnlsted发现描述了716例颈肋病人由骨性异常所致动脉瘤狭窄的病理生理四年后，Law描述了从第七颈椎横突发起的不确定的韧带卡压臂丛神经的下部，而没有颈肋存在【沥。2、软组织因素尽管颈肋已被认为是TOS的症状的病因，但是没有这种骨性异常的病例是什么促使了大量的病例的产生呢。长期以来出现了关于几种斜角肌异常以及偶发的纤维肌性束带的零星报道。Branwell早在1903年描述了没有颈肋或过长C7横突情况下的正常第一肋卡压神经、血管的情况"IRoos于1976年发表了二篇详细的描述文章将接受经腋路切除第一肋的几百例T0S患者中遇到的各种软组织作了分类II2,13,o因为这些异常对于理解T0S

6、的病理生理、对于理解这些病人形成T0S的倾向性以及手术切除的重要性十分重要，下面将对它们作一详细描述。这些文章没有讨论与TOS有关的骨性异常、颈肋、过长的C7横突发育不良的第一肋。锁骨、第一肋骨折后形成的骨痂以及第一肋假关节由于在标准的X光片上可以显示，则不在讨论之列。有趣的是MRI通常不显示骨性结构，包括颈肋。RoosDB在上述文章中认为斜角肌和纤维肌性组织束带是比骨性异常更常与TOS有关而且无法用当代任何显影技术显示。但在外科医师的手术中（如经腋路松解胸出口）经常遇到。他归纳了9种不同的软组织异常【⑶。虽然它们可以单独出现，但是它们通常以各种组合出现，正如颈肋，它们并不对称出现。I型是纤

7、维韧带通过T1下方连于不完整的颈肋到第一肋的中三分之一。II型也是韧带状束带从增长的C7横突经T1下方到达第一肋斜角肌结节后方（C7横突过长是表示一个未形成的颈肋，所谓的C7横突增长是指其在X光片上超过T1横突。III是一块额外的小肌肉附着于第一肋颈部的T1神经和锁骨下动脉，它水平地在T1下方通过胸出口并也附着于第一肋结节后方的内侧缘。IV型异常是一块大的中斜角肌在第一肋的附着点较正常更向前，使得T1神经离开