胸廓出口综合征

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1、胸廓出口综合征骨科李倩2016-6-25胸廓出口综合征概述胸廓出口综合征（TOS）是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状，通常情况下这种疾病考虑是由颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病等疾病引起。胸廓出口综合征主要症状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、疼。胸廓出口综合征是一种最常见的综合症。TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类胸廓出口综合征解剖结构病因病理改变临床表现诊断治疗康复训练解剖结构胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌

2、。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。解剖结构前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节，肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结节。中斜角肌多数起自所有颈椎横突后结节，少数起自第2～7、3～7或3～7颈椎横突后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下动．脉沟的后方或外后方。解剖结构前、中斜

3、角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙，称为斜角肌间隙解剖结构支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨下动、静脉。锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形跨越第1肋骨，穿过斜角肌间隙，进入肋锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入颈静脉。解剖结构臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙

4、内，向外下通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有纤维结缔组织形成的神经血管鞘。解剖结构臂丛神经的上述行程中，在以下部位最易受压：①斜角肌间隙②肋锁间隙③胸小肌后间隙病因上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的异常，均可直接或间接地压迫锁骨下血管及臂丛神经，产生临床症状。病因先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的异常。常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间形

5、成束带，压迫血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压迫等。病因后天性的因素包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位置改变，牵拉及压迫血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。病因创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一定的作用，锁骨及肋骨骨折不仅可直接损伤锁骨下血管及臂丛神经，而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿．纤维化，压迫血管神经束血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发生的肿瘤也可直接

6、压迫臂丛神经。病因臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起胸廓出口综合征（TOS）不可忽视的因素。病理改变神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺（Raynaud）现象。病理改变交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受

7、到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。临床表现临床表现常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。临床表现神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并

8、向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。临床表现臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂丛神经下干受压的症状。病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛，无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨