受限空间安全作业证

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1、河南煤业化工集团xxx公司（厂）受限空间安全作业证NO作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：设备/位号：作业使用的工具：计划作业时间：年月日时分至年月日时分申请人签名：时间：年月日时分危害辨识□易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□有毒液体□爆炸性粉尘□危害健康粉尘□高空落物□噪声□高温□触电□振动□高处坠落□低温□外露转动部位□放射性安全防范措施□检修设备应隔离，切断电源□检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格□使用安全电压的手持电动工具□使用电动工具配备有漏电保护器□设备内照明电压应≤36V,潮湿、狭小容器内≤12V，照明应充足□受

2、限空间暂停作业时，应封闭进入受限空间的通道/人孔□自然通风□机械通风□受限空间进出口应畅通□设备内搭设脚手架、平台□系安全带或安全绳□作业区域设置隔离或警戒线□消防通道畅通□戴安全帽□戴长管式防毒面具□戴空气呼吸器□戴防护手套□戴氧气呼吸器□戴耳塞□戴过滤式呼吸器□戴防尘口罩□戴防护眼镜□穿防护鞋□穿防酸服□工艺监护□需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名作业单位的安全工程师或技术主管签名并填写以上内容：时间：年月日时分安全交出□设备已断电□设备已泄压、排放□设备已置换□工艺系统已与检修设备隔离□设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安

3、全状态。交出单位当班班长签名：时间：年月日时分分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人□O2%□有毒气体□其它注：分析频次按照AQ3028-2008中5.5条款执行责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人签名：每个作业组的负责人签字并对以上所有内容进行确认时间：年月日时分我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名两人监护，一名工艺人员，一名作业人员：时间：年月日时分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人

4、员签名几人作业几人签名：时间：年月日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名对以上所有内容确认并签字：时间：年月日时分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存