受限空间安全作业证

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1、受限空间安全作业证生产车间：编号：受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：确认人签字：负责人：年月日作业单位负责项目栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质:作业安全措施（包括抢救后备措施）：负责人：年月日采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见：批准人：年月日注：1.《作业证》由作业单位负责办理；2.《作业证》所列项目应逐项填写，安全措施栏应填写具体的安全措施；

2、3.《作业证》应由受限空间单位负责人审批；4.一处受限空间，同一作业内容办理一张《作业证》，当受限空间工艺条件、作业环境条件发生变化时，应重新办理《作业证》；5.《作业证》一式三联，第一、二联由作业负责人、监护人持有，第二联由受限空间单位存查，《作业证》保存期限至少为一年。盲板抽堵安全作业证生产车间：编号：设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图：编制人：年月日安全措施：车间负责人：年月日盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：年月日审批意见：批准人：年月日注：盲板抽堵作业宜实行

3、一块盲板一张作业证的管理方式；《作业证》一式二份，盲板抽堵作业单位、车间各一份，各车间负责存档，《作业证》保存期限至少为一年。高处安全作业证编号申请单位申请人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）：作业单位现场负责人：监护人职责检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。监护人签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：签字：签字：审批部门意见签字：签字：签字：完工验收人签字：年月日时分高处安全作业证--------高处安全作业措施

4、序号高处安全措施打√1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离措施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高空作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他说明：

5、1、一级作业2m≥h＜5m和在坡度大于45°的斜坡上面的高处作业由车间负责审批；二级作业5m≥h＜15m由车间负责审核、安全部门审批；三级作业15m≥h＜30m由车间负责审核、安全部门审批；特级作业h≥30m由车间负责申报、安全部门审核后报主管安全负责人审批。2、《作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安全管理部门留存，保存期一年。3、《作业证》有效期7天，若作业时间超过7天，应重新审批，若作业条件发生重大变化，应重新办理《作业证》。断路安全作业证编号第联申请单位作业单位断路时间年月日时至年月日时断路原

6、因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：审批部门意见：审批部门负责人（签字）：施工验收：断路申请单位负责人（签字）审批部门负责人（签字）：说明：1、《作业证》由断路申请单位指定专人至少提前一天办理。2、断路作业单位接到《作业证》后，填写《作业证》中断路作业单位应填写的内容，填写后将《作业证》交断路申请单位。3、断路申请单位接到《作业证》后，交本单位上级有关管理部门审批。4、该证一式三联，第一联交断路作业单位，第二联由断路申请单位留

7、存，第三联留审批部门备案。5、《作业证》应至少保存1年。断路作业通知单编号申请单位作业单位断路时间断路原因断路地段示意图：审批部门负责人（签字）：年月日接收单位负责人（签字）：年月日动土安全作业证编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填写人作业时间自年月日时分至年月日时分止动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人：年月日时分危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人：年月日时分作业地段负责人意见负责人：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月

8、日时分完工验收检查：签字：年月日时分说明：1、《作业证》由动土作业主管部门负责审批管理。2、动土申请单位在动土作业主管部门领取《作业证》后，填写有关内容交施工单位。3、施工单位接到《作业证》后，填写有关内容交动土申请单位。4、动土申请单位从施工单位接到《作业证》后交单位动土作业主管部门，并由牵头组织工程