动火受限空间安全作业证

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1、动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式□气割□气焊□电焊□明火□电钻□切割、打磨□幫料焊□加热□其他作业吋间口年月tl吋分至年月日时分动火作业负责人动火人动火分析时间年月口时年月口时年月口时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识□易燃易爆介质□易燃物（如甲醉）□腐蚀介质□可导致火焰蔓延□介质分解产牛壽品物□高温□工艺气体排放到动火区□有毒有害介质□触电□交叉作业□窒息危险□有限空间□灼伤其他：序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扌「1或水洗合格，达

2、到动火条件2断开少动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已釆取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围垠内和防火间距内的汕罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙烘气瓶（直立放置）、氧气瓶M火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（）根，火火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人

3、屮请单位意见签字：年月FI时分安全管理部门意见签字：年刀口时分动火审批人意见签字：年月H时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日吋分完工验收签字：年刀口时分受限空间安全作业证申请单位申请人

4、作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月口时分至年月日时分作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识□有毒有害介质□易燃易爆介质□易燃物（如甲醇）□腐蚀介质□高温□工艺气体排放到作业区□窒息危险□触电□淹溺□坍塌掩埋□机械伤害□其他：分析分析项目有毒有击介质可燃气氧

5、含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸点4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不涌用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐吋（无需用/已釆用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障

6、碍物8分析盛装过町燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措沌；消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：编制人：实施安全教育人中请单位意见签字：年月日时分市批单位意见签字：年月FI时分完丁•验收签字：年月口时分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置及编号：编制人：年月日序

7、号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30Mm内无其他动火作业5地强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业16具他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间意见签字：

8、年月日作业单位意见签字：年月日审批部门意见签字：年刀日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月LI生产车间确认情况签字：年刀日高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间B年月H时分至年月日时分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识□高处坠落□坠物伤人□临边少洞口作业□高温□工艺气体排放到作业区□恶劣气候□触电□交叉作业□材料堆放凌乱□有毒有害介质□其他：序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作业要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安

9、全带，安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳。6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业屮间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安金措施：编制人：实施