五官科病历模版-腮腺肿块.doc

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1、467223无女浙江台州市46岁2005-8-24汉族2005-8-24已婚患者本人浙江台州市可靠左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。1月来，肿块无明显长大。曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。无无无无无无无无无467223耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲。口咽：粘膜慢性充血。双侧扁桃体I度，无红肿。鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物

2、及异常分泌物。喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。口腔：牙齿无松动，舌体活动正常面部：活动正常颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。颈部淋巴结未扪及。467223辅助检查磁共振（华山医院）小结和讨论患者女46岁主诉：左侧颌面部肿块1月查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。讨论见首次病程诊疗计划：完善手术前准备限期手术左侧腮腺肿块467223首次病程录患者女46岁主诉左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。1月来

3、，肿块无明显长大。曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。辅助检查：磁共振（华山医院）讨论及鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。诊断：左侧腮腺肿块诊疗计划：完善手术前准备，限期手术治疗。记录者签字：主治医师查房录：病史

4、特点：1、左侧颌面部肿块1月2、查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。3、磁共振（华山医院）诊断：左侧腮腺肿块诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。诊疗原则：完善手术前准备，限期手术注意事项：手术中注意保护面神经。467223主任医师查房录：病史特点：1、左侧颌面部肿块1月入院治疗2

5、、查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。3、磁共振（华山医院）诊断：左侧腮腺肿块诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。鉴别诊断：1腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。2鼻咽癌颈部转移：肿瘤可首先转移至下颌后凹，可以固定。患者鼻咽部可见肿瘤。患者此诊断否定。诊疗原则：完善手术前准备，限期手术行腮腺浅叶切除手术。注意事项：手术中注意

6、保护面神经。467223女46岁左侧腮腺肿块1、左侧颌面部肿块1月2、查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。非手术治疗无效。行腮腺浅叶切除手术。全麻正常正常双肺纹理增多正常正常正常手术名称：行腮腺浅叶切除手术。注意事项：已妥手术日期2021-07-29467223华山医院耳鼻咽喉科出院录姓名性别女年龄46岁床号10住院号467223入院日期：2005-8-24出院日期：2005-8-9手术日期：2005-8-2入院诊断：左侧腮腺肿块出院

7、诊断：住院经过：入院后经术前准备，全麻下行腮腺浅叶切除手术。,手术切除左侧腮腺区域所有疤痕及行左侧一区淋巴结清扫手术，手术顺利。术后恢复顺利,伤口无出血感染。出院情况：一般情况好，体温平，术后恢复顺利,伤口无出血感染。出院医嘱：1.希刻劳0.25×180.25tid金霉素眼膏4支主要检查结果：病理：右侧腮腺及上颈部：慢性炎伴异物巨细胞反应，未见肿瘤残余病组负责医师:住院医师:2021-07-2946722379女42左侧腮腺肿块严文洪、丁浩、马衍左腮腺混合瘤术后复发全麻左全腮腺切除术严惠昌仰卧位，全麻后，头偏左，肩垫高，常规消毒铺巾。取原切口，

8、切开皮肤、皮下组织，见皮下疤痕组织形成，沿皮下组织分离，翻起皮瓣，前至肿块前缘，后至胸锁乳突肌前缘，在面神经监护下，沿腮腺前缘分离出面神经下颌缘支、下