腮腺病历模版.doc

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1、腮腺包块发现左右耳垂前下包块年。年前，患者发现耳垂有一约xcm大小包块，无疼痛及不适，包块无痛性缓慢长大。包块无红肿，无时大时小病史，无面瘫表现。于年在院作穿刺活检示：多系涎腺良性肿瘤。年于院作CT示：腮腺占位，多系。今要求手术，门诊以“腮腺包块”受入院。患者自发病来精神、食欲、大小便无改变，体重无明显减轻。面型不对称，面部丰满，耳垂前下扪及一约xcm大小包块，质中，边界清楚，活动，呈结节状，无明显压痛，皮肤无红肿，无面瘫表现。腮腺导管口无红肿，通畅。颈部、颌下未触及肿大淋巴结。辅助检查：1：穿刺活

2、检：多系涎腺良性肿瘤。2：CT：腮腺占位。初步诊断：腮腺包块（混合瘤）？手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：根据术中情况或（和）冰冻结果需改变手术方式，切除范围扩大，不保留面神经或肿瘤无法切除等；3：术中术后窒息，术中术后大出血；4：术后暂时性或永久性面瘫；5：术后涎瘘；6：术后复发；7：术后味觉出汗综合征；8：术后疤痕、畸形等；9：术后面部麻木、感觉异常；10：因意外情况终止手术；11：难以预料和避免的并发症。医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其沟通如

3、下：1：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术后病理确诊。2;治疗方案为全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术后止血、加压包扎，预防感染治疗。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；术后暂时性或永久性面瘫；术后复发；术后涎瘘；术后味觉出汗综合征；术后疤痕、畸形等；根据术中情况改变手术方式或终止手术以及难以预料和避免的并发症:4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx年月日xxx主治医师

4、查房记录今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患者中老年男性，发现腮腺区包块年。查体包块约xcm大小，活动，无压痛，质中等，边界清楚，呈结节状，无面瘫表现。曾作穿刺示：多系涎腺良性肿瘤。CT示;腮腺区占位，多系。腮腺包块（混合瘤）的诊断较明确，有手术指征。但具体性质需术后病理确诊。作好术前检查及准备。择期行包块及周围部分腺体切除术，向患者及家属讲明手术及麻醉风险，尤其是术后面瘫、术后涎瘘、术后复发、术后味觉出汗综合征等。术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师xxx主治医师x

5、xx主治医师主持人：xxx主治医师经治医师：患者，男女，岁，因发现耳垂前下包块年，于年月日入院。专科检查：腮腺区扪及一约xcm大小包块，，质中等，边界清楚，活动，无压痛，呈结节状，余无特殊。穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。CT：腮腺占位。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。xxx主治医师：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术中冰冻和术后病理确诊。术前检查无明显手术禁忌症，可在全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术中注意保护面神经。xxx主

6、治医师;腮腺包块的诊断明确，有手术指证，无明显手术禁忌症，同意行腮腺包块及周围部分腺体切除术，术中根据冰冻结果确定组织范围，术中操作仔细，止血充分，尽量避免面神经损伤。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术后面瘫、涎瘘、味觉出汗综合征、面部塌陷畸形、肿瘤复发，以及术中根据情况确定切除范围，甚至不能保留面神经等。年月日术前主刀医师查房记录患者生命体征平稳，术前胸片、心电图未见明显异常。血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行腮腺包块及周围部分腺体切除术，对术中、术后

7、可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。年月日术后首次病程记录患者于今日时在全麻下行腮腺包块及周围部分腺体切除术，全麻成功后，常规消毒铺巾，于耳屏前经颌后至颌下作一反“？”画线，注射1:20万肾水，沿画线切开皮肤皮下及下部颈阔肌向前翻起皮瓣，于皮肤皮下切口稍前方切开腮腺嚼肌筋膜，向前翻起至包块稍前方，分离、显露并切除包块。送冰冻示：良性肿瘤，沿包块周围约1cm切除腮腺组织，彻底止血，冲洗创面，缝合筋膜，置一橡皮引流条。缝合皮下、皮肤，加压包扎，术毕。手术顺

8、利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、止血、预防感染对症治疗。年月日术后第一日，一般情况较好，疼痛不明显，T℃，P次/分，R次/分，BpmmHg。进食可，无面瘫表现，绷带加压包扎在位，敷料有少许淡红色渗出液。今日给予换药、加压包扎。继续止血、预防感染、三餐前30分口服阿托品0.3mg，观察病情。年月日xxx主治医师查房记录术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，无明显疼痛，无面瘫表现，绷带加压包扎稳固、有力，敷料清洁。今日病检结