病历首页标准模版.doc

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1、XXXX附属第三医院住院病案首页入院科室：妇科第1次住院病案号：00008162983907265√√姓名性别□1.男2.女出生年月0日年龄31婚姻□1.未2.已3.离4.丧职业务工出生地省（市）县民族汉国籍中国身份证号：工作单位及地址：电话邮政编码户口地址：邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期2013年4月18日18时入院科别4病室18转科科别出院日期2013年5月26日10时出院科别4病室18实际住院9天√门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般入院诊断：入院后确认日期年月日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断腹痛待诊√其它诊断1）

2、左侧囊肿（卵巢）√2）盆腔粘连√3）输卵巢松解√医院感染名称病理诊断同上病理切片号X线片号损伤、中毒的外部因素√药物过敏HBsAG□HCV-AB□HIV-AB□0．未做1．阴性2．阳性√√√诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□√放射与病理□0．未做1．符合2．不符合3．不肯定抢救成功次科主任王强主（副主）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：2013年4月26日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I助II助/////产科分娩婴儿记录表：婴儿

3、序号性别分娩结果婴儿体重（g）婴儿转归呼吸医院感染次数主要医院感染名称ICD-10抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然I度窒息II度窒息1234肿瘤专科病人治疗记录表：I．放疗：方式：根治性、姑息性、辅助性程式：连续、间断、分段装置：钴、直加、X线、后装1．原发灶（首次、复次）剂量：GY/次/天，起止日期：20年月日至20年月日2．区域淋巴结（首次、复次）剂量：GY/次/天，起止日期：20年月日至20年月日3．……转移灶剂量：GY/次/天，起止日期：20年月日至20年月日II．化疗、方式：根治性、新辅助性、辅助性、新药化疗方法：全化、半化、A插管、胸腔注、腹腔注、

4、髓注、其他试用、其他日期药物名称（剂量）疗程疗效（消失、显效、好转、不变、恶化、未定）1．2．3．住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉婴儿费陪床费其他、、尸检□1．是2．否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1．是2．否随诊□1．是2．否随诊期限周月年示教病倒□1．是2．否血型□1．A2．B3．AB4．O5．其他Rh□1．阴2．阳输血反应□1．有2．无输血品种1．红细胞单位2．血小板袋3．血浆ml4．全血ml5．其他ml院际会诊次远程会诊次护理等级1．特级小时2．I级日3．II级日4．III级日5．重症监护小时6．特殊护理日说明：医疗付款

5、方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3自费保险4、公费医疗5、大病统筹6、其他住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。