城市排水许证申请表.doc

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1、城市排水许可证申请表申请单位XXXXXXX有限公司XXXX餐厅单位地址唐山市路北区新华道XX号邮编063000营业执照注册号911XXXXXXXXXX029M组织机构代码911XXXXXXXXXX029M法定代表人刘明电话XXXXXXXXX手机XXXXXXXXX委托代表人张育军电话XXXXXXXXX手机XXXXXXXXX经营项目或产品中西式餐饮排水户业务类型宾馆饭店排水用水量（㎥/日）排水量（㎥/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量12无1210.71.3预处理方式（□中打“√”）□自行处理

2、预处理工艺□委托处理√排水口位置接入路段接入管径排放位置类别污水排水口新华东道300mm餐厅门前餐厅废水雨水排水口流水面高程与城市管网高程是否符合要求□是□否主要产品或服务：中西餐主要原料：粮食、蔬菜、副食品污水预处理设施类别数量水处理工艺备注：排水管网平面示意图（附图），排水水质检测报告（报告附后）。申请时间：XXXX年XX月XX日