邸若岷肺动脉高压的诊断及鉴别诊断荆志成 .ppt

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1、邸若岷医学博士，毕业于南京医科大学第一附属医院心脏科，主要从事心血管疾病临床与基础研究。擅长心力衰竭、肺动脉高压、血栓栓塞性疾病的诊断和治疗以及心肺血管疾病的介入治疗。肺动脉高压的诊断及鉴别诊断邸若岷荆志成同济大学附属上海市肺科医院心肺血管中心2011年9月24日诊断标准（一）肺高血压（Pulmonaryhypertension，PH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg肺动脉高压（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg，同时PCWP≤1

2、5mmHgGalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537诊断标准（二）平均肺动脉压正常值≤20mmHg平均肺动脉压在21mmHg~24mmHg之间认为是临界肺高血压。运动肺高血压的诊断已废除。GalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537症状Richetal.AnnInternMed107:216-223,1987相关病史既往史：既往疾病史，手术史，用药史（特别是减肥药）个人史：危险因素接触史，如接触HIV感染患者，同性恋，吸毒等，血吸虫疫区居

3、住史。婚育史：女性有无习惯流产史，男性要注意其母亲，姐妹等直系亲属有无习惯流产史。家族史：家族有无任何类型的肺动脉高压患者。其它遗传病史，如：静脉血栓形成和毛细血管扩张症。高危人群筛查IPAH和FPAH的一级亲属结缔组织病患者肝硬化合并门脉高压体肺循环分流的先天性心脏病甲状腺疾病慢性肺栓塞患者临界肺高血压上述人群即使无症状，也应每6~12个月复查体征肺动脉高压和右心室肥厚征象：1）肺动脉瓣第2心音（P2）亢进和分裂2）肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音3）心前区弥散性搏动4）三尖瓣区第四心音5）肺动脉瓣舒张期杂音，吸气相明显右心功

4、能不全征象：1）颈静脉充盈或怒张2）肝肿大，肝颈反流征阳性3）口唇、指趾甲紫绀4）血压下降，四肢发凉辅助检查心电图1)电轴右偏；2)I导联出现s波3)右心室肥厚，右胸前导联ST-T波低平或倒置。I导联s波心电轴右偏右胸前导联T波低平或倒置右心室肥大ST段压低胸部X线片右下肺动脉扩张肺动脉段凸出右心室扩大肺功能检查和动脉血气分析动脉血气分析：动脉氧分压正常或仅轻度降低，动脉二氧化碳分压通常降低。肺功能：肺弥散功能障碍（预计值的40-80%），轻到中度肺容积减少,外周气道阻塞。超声心动图超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查

5、方法。发现心内畸形，大血管畸形。右室射血分数（RVEF）三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)偏心指数(Eccentricindex,EI)超声心动图评估肺高压的诊断标准2008年ESC肺动脉高压指南超声心动图诊断：排除肺高血压肺动脉收缩压≤36mmHg，没有其他提示肺高压的征象超声心动图诊断：肺高血压可能肺动脉收缩压≤36mmHg，但是有其他提示肺高压的征象肺动脉收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象超声心动图诊断：肺高血压肺动脉收缩压>50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象不推荐使用运动多普勒超声筛选肺高血压

6、患者推荐级别证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC胸部CT高分辨率CT，造影剂强化CT，CT肺血管造影协助诊断：间质性肺病、肺气肿、急性肺栓塞、CTEPH、肺动脉炎、肺动脉瘤、先天性血管畸形、PVOD胸部CT右心室扩大，室间隔变平肺动脉直径增大外周肺血管变细PAAO肺动脉高压各阶段胸部CT表现轻中重心脏核磁共振心脏核磁共振提能直接评价右心室大小，形态，功能变化计算心排血量。MarcusJTetal.JAmCollCardiol2008;51:750–757.肺动脉MRI成像和肺动脉流量曲线使用MRI测定Qp/Qs值是一种快速

7、、可靠、安全的方法。SanzJetal.Radiology，2007Apr;243(1):70-9.BeerbaumP,etal.Circulation，2001May22.103(20):2476-82.肺通气/灌注扫描PAH患者的结果可正常也可以出现外周散在的通气/血流不匹配右心导管检查右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准右心导管可以获得全面的血流动力学参数：1）上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉的压力和血氧饱和度；2）心排血量、心指数；3）全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力；4）肺毛细血管嵌顿压。急性血管扩张试验阳性

8、肺动脉平均压降至40mmHg以下肺动脉平均压下降幅度超过10mmHg心输出量增加或不变IPAH患者阳性率仅为10%左右其他类型肺动脉高压患者阳性率更低肺动脉造影肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准诊断肺血管炎和动静脉畸形肺血管疾病介入治疗适应证选择和疗效观察肺动脉光学相干断层成像（