保险日期17年月日（共天） 活动名称目的地.doc

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1、台壽保產物旅行平安保險被保險人投保名冊保險日期：107年月日(共天)活動名稱：目的地：領隊老師：電話：交通工具：□遊覽車□計程車□飛機□其他：◎依據個資法，以下資料僅提供旅行平安險投保，不得使用於其它用途。◎幣別/單位：新臺幣/元被保險人身故保險金受益人保險金額保險費序號姓名(暨簽名)(法定代理人簽名)【註】身分證號性別住所是否有在其他保險公司投保商業傷害醫療保險給付實支實付型商品？是否受有監護宣告(請勾選)?(如為是請提供相關證明文件)姓名(與被保險人關係)電話／聯絡地址旅行平安保險傷害醫療保險金搭乘公共交通工具限

2、額給付身故及失能保險金(限已滿15足歲以上)失能保險金(限未滿15足歲)出生日期年齡1£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲2£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲3£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲4£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲5£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲6£男£

3、女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲7£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲8£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲9£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲10£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲【註】被保險人未滿20足歲者,其法定代理人須共同簽名。※要保人如另有提供投保人員名冊，則無須填寫上

4、開名冊，但仍須被保險人以書面同意訂立本契約，以符合保險法第105條規定。【旅平107.06公版】第　　頁／共　　頁被保險人身故保險金受益人保險金額保險費序號姓名(暨簽名)(法定代理人簽名)【註】身分證號性別住所是否有在其他保險公司投保商業傷害醫療保險給付實支實付型商品？是否受有監護宣告(請勾選)?(如為是請提供相關證明文件)姓名(與被保險人關係)電話／聯絡地址旅行平安保險傷害醫療保險金搭乘公共交通工具限額給付身故及失能保險金(限已滿15足歲以上)失能保險金(限未滿15足歲)出生日期年齡11£男£女V同要保人□否V是□

5、否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲12£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲13£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲14£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲15£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲16£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲17£男£女V同要保人□否

6、V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲18£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲19£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲20£男£女V同要保人□否V是□否□是□同要保人□同被保險人()□□□100萬萬3萬萬歲【註】被保險人未滿20足歲者,其法定代理人須共同簽名。※要保人如另有提供投保人員名冊，則無須填寫上開名冊，但仍須被保險人以書面同意訂立本契約，以符合保險法第105條規定。【旅平107.06公版】第

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