受理日期年月日

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1、受理日期：年月日受理编号：年第号安庆市迎江区民办学校申办审批表申办机构名称：举办者：联系人：联系电话：申报日期：安庆市迎江区教育局制二0一八年十二月10填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其它教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交原件和复印件，原件查验后退回；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。3、本表填写内容字迹要清晰、工整，若手写应当用蓝色或黑色墨水填写。涉及单位名称均应填全称。4、

2、本表所称“学校”指幼儿园、小学、初中和非学历教育培训机构。5、申请人提交的各种文件、资料须规整、洁净、不得涂改。应当统一使用A4规格，按表内内容先后顺序装订成册。6、审批表可自行复制，填不下的内容可另附A4纸填写。7、本表一式三份，举办者自留一份，报审批部门两份。10表一.举办者（社会组织）基本情况登记表（举办者为个人的免填）申请办学单位名称单位地址业务（经营）范围法人证书（执照）编号发证机关法定代表人姓名性别学历户籍所在地家庭住址身份证号码联系电话10表二.举办者（个人）基本情况登记表（举办者为法人单位免填）姓名性别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称本人签名户口所在地家庭住址邮

3、编电话人事关系所在单位电话个人简历起止日期工作单位职务10表三.拟办学校基本情况拟办学校名称办学地址开办资金（万元）联系人联系电话拟任法定代表人、身份证号联系电话拟任校长（行政负责人）、身份证号联系电话财务负责人、身份证号联系电话办学内容办学层次招生范围办学类型□幼儿园□小学□初中□培训机构办学规模办学形式□全日制□业余□面授□互联网学校各项管理规章制度是否建立□是□否10表四.决策机构基本情况决策机构名称人数决策机构负责人决策机构成员简况姓名性别出生年月民族担任职务身份证号住址从教年限联系电话表五.校长（行政负责人）基本情况10姓名性别出生年月照片民族学历政治面貌身份证号码联系电话毕业学校专

4、业户籍地家庭住址本人工作简历何年月至何年月在何地担任何种工作职务家庭成员及主要社会关系称谓姓名出生年月政治面貌工作单位联系电话表六.拟聘任教职工情况表10教职工人数（人）合计教学管理人员安全管理人员专任教师职工教职工基本情况况姓名性别出生年月学历政治面貌岗位教师资格证号身份证号可加附页。表七.校园校舍设施设备情况10学校占地面积自有m2房屋占地面积自有m2租用m2租用m2建筑总面积自有m2教学用房建筑面积自有m2租用m2租用m2租赁协议签订情况有效期自年月日至年月日教学用房普通教室间m2多功能室间m2图书资料室间m2寝室间m2卫生间间m2办公用房办公室间m2传达室（晨检接待室）间m2会议室间m

5、2保健室间m2生活用房厨房间m2其他户外运动场m2教学设备名称单价（元）数量总价值名称单价（元）数量总价值合计（万元）可加附页表八.办学审批10申报社会组织或个人对上述表格内容填报认定意见盖章（签名）：年月日评估审核小组审核意见年月日教育行政部门审批意见盖章年月日获准教育机构名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期有效日期自年月日至年月日止备注10