休克的液体复苏-陆一鸣.ppt

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1、休克的液体复苏上海交通大学医学院附属瑞金医院陆一鸣提纲为什么治疗休克必须要液体复苏?如何选择液体复苏药物?创伤性休克液体复苏感染性休克液体复苏怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?为何要关注休克与液体复苏问题休克时急诊科最常见问题随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度休克的定义休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，

2、导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。休克的定义组织血液灌流不足组织缺氧无氧代谢,酸中毒炎性介质循环重分布早期改变内脏血液循环细胞损伤感染并发症MODS各型休克发生发展的共同点（1）1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少各型休克发生发展的共同点（2）4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌

3、注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏终点标准以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1心脏指数>4.5L/（min.m2）氧供指数>600ml/（min.m2）氧消耗指数>170ml/（min.m2）液体复苏终点标准（1）血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准（2）碱缺

4、失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3液体复苏终点标准（3）混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准（4）胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi>7.30新增指标-4液体复苏终点标准（5）如何选择复苏液体？应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的

5、目的，“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol2004,126–11；2000卫生部输血指南)●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩

6、容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容！晶体还是胶体？复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管

7、之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合

8、扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙液体支持还是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体+晶体低血容量/休克主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效●生理盐水