含碘对比剂在心血管疾病中临床

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1、含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）随着血管造影和PCI技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，由临床多学科组成的专家组通过系统性回顾，并结合临床实践经验，共同制定了此共识，以指导对比剂的规范使用。03/27共识分为五个部分：1.对比剂分类；2.对比剂肾病；3.对比剂的使用原则；4.对比剂肾病的预防和治疗措施；5.特殊人群对比剂的使用策略。04/27一、对比剂分类高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍，低渗对比剂实际上为目前常用的相对高渗对比剂，其渗透压明显低于高渗对比剂，但高于血

2、浆渗透压两倍，等渗对比剂其渗透压与血浆渗透压相等。05/27二、对比剂肾病（CIN）(一)、对比剂肾病（CIN）的定义：使用对比剂后3天内，肌酐绝对值升高≥88.4umol/l，或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI）概念代替CIN。06/27(二)、对比剂肾病的危险因素注：eGFR：肾小球滤过率估测值(eGFR<60ml·min-1·1.73m-2相当于血肌酐≥115umol/l(男)或88.4umol/l(女))07/

3、2708/27(三)、发病机制多因素参与，尚未完全阐明发病机制。核心机制（肾脏因素）：肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对肾髓质的损伤。产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素)：对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾小管细胞的毒性。09/271.肾脏因素①肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危险因素。②肾脏血流动力学变化：渗透压高于血液的对比剂先引起肾血管一过性舒张，然后很快发生强烈收缩，导致肾脏缺血、缺氧。③渗透性利尿：使血容量减少。④血管收缩因子和舒张因子比例失调。2.对比剂因素渗透作用：对比剂在肾小管内使肾小管内压升高，肾小球滤过压、

4、滤过率降低。粘度效应：粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液粘度。10/27三、对比剂使用原则(一)绝对禁忌症1、对含碘对比剂过敏2、未控制的甲亢患者(二)签署知情同意书告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。11/27(三)限制对比剂最大使用剂量研究证实，CIN的发生与对比剂用量相关，因此应尽量减少对比剂用量。肾功能正常：对比剂使用量为4-6ml/kg，总量不超过300-400ml，并充分水化。肾功能异常：1.对比剂使用量=5ml×体重(kg)/Cr(mg/dl)2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。注：1mg/dl=88.4

5、umol/l12/27(四)对比剂选择选用等渗或低渗对比剂有研究表明，等渗对比剂CIN的发生风险低于低渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。(五)不良反应处理1.预防：(1)使用非离子型碘对比剂。(2)注射对比剂后留观30min。2.处理：不良反应轻微对症处理，若出现气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时，予以相应处理。13/27四、CIN的预防和治疗措施1.评估基础肾功能①血肌酐：当eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特异性高。②eGFR：适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR(ml·min-1﹒1.73m-

6、2)=175×Scr(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)2007年美国国家肾脏病基金会公布的CIN诊断标准，均采用血肌酐进行诊断。在紧急情况下，如果使用含碘对比剂行PCI术获益大于风险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作。14/272.术前危险分层根据基础肾功能、病史、药物使用情况进行危险分层。3.水化研究证实：水化是降低CIN发生风险的关键措施。机制：①增加肾血流量；②减少肾血管收缩；③减少对比剂在肾脏的停留时间，减少管型形成。15/27推荐水化方法：造影前3-12小时至造影后6-24小时，持续静脉滴注生理盐水(

7、1-1.5ml/kg·h)，保持尿量75-125ml/h。但对心功能不全的患者要注意控制补液速度。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗，尚无充分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效果相当。16/274.控制对比剂用量对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用量。5.药物治疗他汀类对预防CIN可能有一定效果。17/27五、特殊人群对比剂使用策略共识定义五类特殊人群：1.糖尿病2.肾功能不全3.ACS4.心力衰竭5.老年患者根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的一项对于心内科的最新市场研究项目指出：90%的冠脉介入人群属于特殊人群。18/271

8、.糖尿病①糖尿病是CIN的独立预测因子；急性血糖升高是CIN的危险因素；②糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易发生CIN；③关于二甲双胍：二甲双胍