超声引导经皮细针穿刺无水乙醇注射治疗甲状腺肿块研究进展.pdf

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医堂绽述年旦第2O卷第1O期MedicalRecapitulate，May．2014，V01．20．No．10·1795·超声引导经皮细针穿刺无水乙醇注射治疗甲状腺肿块研究进展黄鹏△(综述)，常实(审校)(中南大学湘雅医院普外科，长沙410008)中圈分类号：R653文献标识码：A文章编号：1006-2084(2014)10．1795-04doi：10．3969／j．issn．1006-2084．2014．10．023摘要：甲状腺肿块的发病率在全球范围内呈逐年上升的趋势，对人类健康造成严重的威胁，因此站在患者的头侧。常规消寻找治疗甲状腺肿块更有效的方法显得尤为重要。超声引导细针穿刺无水乙醇注射治疗技术具有毒，超声引导定位穿刺，用带并发症少、美观及手术创伤少等优势，近年来应用于甲状腺肿块的临床治疗，并取得较好的疗效，逐内芯的22G腰穿针刺人囊腔渐成为治疗甲状腺肿块的一种新方法。该文就超声引导下细针穿刺联合无水乙醇注射在治疗甲状腺肿块的研究进展方面进行综述，以期能对临床治疗甲状腺肿块提供新的思路。或结节(也有用20mL注关键词：细针穿刺；无水乙醇注射；甲状腺结节射器针筒套上7号针头)；RecentProgress0fUltrasound·guidedPercutaneousnne·needleEthanolInjectionTherapyforThy-拔出内芯，抽尽囊内液体(实roidNodulesHUANG，CHANGShi．(DepartmentofGeneralSurgery，XiangyaHospital，Central—SouthUnivers，Changsha410008，China)性结节需回抽检查有无回Abstract：YearlygrowthtrendsofthyroidnodulesworldwideposeagreatthreattoU8all。whichraises血)；注射0．5—1mL麻醉剂theneedforamoreefectivetreatment．Ultrasound．guidedfineneedleaspirationethanolinjectiontherapyhavegraduallybecomeanewtreatmentforthyroidnodulesandhasbeenwidelyusedinclinicalwithgood麻醉整个区域，并且可以获efect，duetoitsadvantagesoffewercomplications，aestheticsandlessSUrslcaltrauma．Hereistomakea得一个清晰的针尖显影；注reviewoftheclinicalapplicationofultrasound—guidedfineneedleaspirationethanolinjectiontherapyinthyroidnodules，withthepurposeofprovidingnewinsishtsfortheclinicalpractice．人无水乙醇，注入量为抽出Keywords：Fine．needleaspiration：Ethanolinjectiontherapy；Thyroidnodules囊液量的1／4(治疗甲状腺甲状腺肿块越来越成为威胁人们生活质量的疾实性包块时注人量约为腺瘤体积的1／3)。注入的无病之一，其发病率呈逐年上升的趋势。传统上甲状水乙醇迅速扩散形成一个高亮影并且很快消失；再腺肿块的治疗包括口服甲状腺激素抑制疗法及手术次注入0．5—1mL麻醉剂，拔出穿刺针前插入穿刺针切除治疗，然而口服甲状腺激素疗效并不理想，且不内芯可以防止乙醇沿针管反向扩散引起不必要的痛良反应较多。但是，是否手术切除甲状腺肿块需要苦，然后拔出穿刺针]。穿刺过程中，让患者发声，根据肿块本身的性质决定，并且手术治疗存在风险目的是在发生喉返神经化学刺激时立即暂停治疗。大、费用高、瘢痕残留影响美观等不足，尤其是多发PEI治疗结束后让患者站立并局部压迫3～5min后性肿块，反复手术不仅给患者带来极大的痛苦，也易再次消毒并用敷料覆盖伤口，观察20min后方可离带来甲状腺功能减退、声音嘶哑、继发性甲状旁腺功去。术后1周进行复查，肿块直径<1cm或消失为能低下等更为严重的并发症。近年来，超声介导无水治愈；肿块体积较治疗前缩小>50％为有效；体积缩乙醇注射治疗(percutaneousethanolinjectiontherapy，小<50％为无效j，效果不佳可以重复PEI治疗。PEI)具有创伤小、并发症少、价格低廉及不影响外观治疗后需要长期随访观察，随访通常在术后的3、6、等特征，广泛应用于多种甲状腺肿块的治疗。PEI的12个月执行，之后一年复查一次。随访内容一般包主要原理是通过无水乙醇造成细胞脱水，从而使瘤括：结节的大小、血流信号、甲状腺功能，甲状旁腺激体组织坏死、蛋白质凝固变性及小血管栓塞，产生无素及甲状腺球蛋白水平。菌性炎症，使组织纤维化从而缩小甲状腺结节的体2常见并发症积，达到治疗效果¨J。PEI治疗甲状腺肿块是相对安全的，常见的并发1治疗方法症包括：①疼痛，可放射至耳后，一般数小时至数天患者采取平卧位，颈下垫枕头将头后伸，充分暴内症状消失，可能由穿刺及无水乙醇烧灼引起；露颈前区，超声操作者坐在病床的一侧，穿刺操作者②出血及血肿，无水乙醇的蛋白凝固作用具有较好的止血效果，出血常因超声引导不当而损伤血管，或基金项目：中南大学研究生自主探索创新基金(2013z~s318)者患者本身正在服用某些抗凝药物导致凝血功能异 ·1796·医学综述2014年5月第2O卷第1O期MedicalRecapitulate，Mav．2014，Vo1．20，No．10常；③一过陛发音困难，注射后短时间内结节体积增学刺激同侧的喉返神经引起严重的语言障碍，经过大压迫喉返神经或因无水乙醇泄露化学刺激喉返神15d低剂量泼尼松龙治疗后，损伤的喉返神经和语经引起，但都在3个月内自己恢复或经低剂量的泼音障碍在5个星期内完全恢复。国内应用无水乙醇尼松龙治疗后恢复_5；④脓肿，可能因为穿刺过程中注射治疗甲状腺囊肿的报道也越来越多。有报道对无菌操作不当；⑤Graves眼征，非常少见，有文献报39例共44个囊肿行PEI治疗，有效率为94．87％道3例无毒性甲状腺结节经PEI治疗后出现Graves(37／39)，其中36例体积缩减率>90％，显著有效率病，并且有1例发展为Graves眼征。目前出现该为92．31％(36／39)；无效的2例中1例因为出血而并发症的机制尚不明确，研究者推测可能是PEI治终止治疗，另1例穿刺成功后无法抽出液体，考虑疗时损伤了甲状腺组织，促甲状腺素受体蛋白等抗为胶冻样液体后终止治疗¨。国内研究报道中提原物质大量释放，这些物质激活了针对甲状腺本身到的术后并发症也较少，仅几例发生过出血，部分及眼眶内软组织的自身免疫炎性反应，进而引起患者出现不同程度局部疼痛，无喉返神经损伤、感Graves病和Graves眼征。综上所述，治疗前根据超染、窒息等并发症发生_1。通过观察细针穿刺细声图像选择合适病例、治疗中根据超声图像确定乙胞涂片中的滤泡上皮细胞、染色背景、细胞多形态、醇注入量、注射后反复抽吸冲洗可以减少操作失败核／质比率、核仁形态、巨噬细胞、多核巨细胞及有及术后并发症HJ。丝分裂等对甲状腺腺瘤或者囊肿患者PEI治疗前3PEI的应用后的细胞形态学变化进行比较，发现PEI治疗前后3．1甲状腺囊肿及假性囊肿甲状腺囊肿是常见仅多核巨细胞增加及在影像学上存在坏死组织的的甲状腺良性包块，患者常因甲状腺突然肿大或压阴影，与其他的治疗方式相比，如化学药物治疗或迫症状而就诊。部分患者甲状腺囊肿巨大，影响美放射治疗，PEI治疗后并无异常的细胞学形态改变，观。治疗甲状腺囊肿通常的方法是手术切除，但其因此证明PEI治疗甲状腺囊肿及假性囊肿是安全创伤大，费用高，易复发且并发症多，并发症如喉返及有效的方法，并且对复发性甲状腺囊肿安全神经损伤、甲状腺功能低下、手术瘢痕等]。有效。近年来，由于PEI可以有效减少囊性结节体积，3．2孤立性良性甲状腺结节甲状腺结节是临床复发率低，并发症少，操作简单及费用低廉，国内外极为常见的疾病，临床发病率高达8％131。对于无越来越多的医疗机构使用PEI治疗甲状腺囊肿及假毒性的孤立性良性甲状腺结节的治疗方法通常根据性囊肿，且取得非常好的效果]。Jayesh等_l。。为l5结节的大小及有无临床症状而决定，包括内科激素例甲状腺囊肿患者做了超声引导PEI治疗；术后随抑制治疗和手术切除治疗，内科激素治疗疗效欠佳访3个月，发现4例(26．6％)囊肿完全消失，9例且易导致甲状腺功能异常，现已逐步被淘汰。手术(60％)甲状腺囊肿体积的缩小有显著差异，只有2切除治疗无论是局部切除还是腺叶切除都有较大的例囊肿体积未发生有意义的变化，这2例患者囊肿创伤，不易被患者所接受。近年来国内外有研究报的体积>20mL；所有的治疗患者均未出现并发症，道，采用PEI治疗良性甲状腺结节显示出良好的治因此认为PEI对于治疗体积<20mL的甲状腺囊肿疗效果I4'M。最新的一项研究对27例患者的30安全有效，对于体积>20mL的甲状腺囊肿需要注射个孤立性甲状腺结节进行PEI治疗，结果16个结节更多的无水乙醇，且需要更长的随访周期。Raggiunti体积缩小超过90％，2个结节体积缩小为50％一等对109例甲状腺囊肿或假性囊肿患者行PEI治90％，5个结节体积缩小仅为10％～50％，另外7个疗，并进行为期7年的随访，其中100例患者甲状腺结节体积未发生变化或仅有少量缩小，统计分析后功能良好，7例出现潜在性的甲状腺功能亢进(甲发现PEI治疗成功率与结节内血流信号及回声强亢)，另外2例被证实为甲亢；PEI治疗后12个月囊度的变化有密切联系，与结节的大小、囊性成分的肿体积平均缩小82．6％(P<0．001)，且有统计学意比率、乙醇注入量及治疗次数无关¨。应用彩色义，甲状腺功能正常的囊肿体积缩小(87．7％)比甲多普勒超声发现在PEI过程中，丰富的血流会将已亢者体积缩小(61．2％)更明显；PEI治疗后84个月经注入的无水乙醇冲洗掉。无水乙醇必须长时间囊肿体积平均缩小93．03％(P<0．001)；治疗过程停留在结节内才能引起细胞脱水，使瘤体组织坏中2例患者发生无水乙醇泄露而出现短暂性的发音死、蛋白质凝固变性及小血管栓塞，从而达到治疗困难，其中1例由于在穿刺过程中有吞咽动作引起，的效果，因此血流信号越强的结节PEI治疗效果越并且在24h内完全恢复，另1例由于超声引导不佳差。所以，多普勒超声提示为低血流信号的良性甲导致注射的乙醇向结节后方及下极甲状腺泄露，化状腺结节，PEI可以作为一线治疗方法。国内有 医学综述2014年5月第20卷第10期MedicalRecapitulate，May．2014，Vo1．20，No．10·1797·研究者对112例甲状腺单发结节进行PEI治疗并(thyrotropin，TSH)自主分泌甲状腺激素，从而引起长期随访，无论甲状腺腺瘤是否有囊性变，无水乙甲亢症状的一类疾病。甲亢症状通常是轻度或者醇治疗均有显著疗效，且随访时间越长，结节缩小是中度的。由于病程缓慢，患者往往长期表现为正越明显，其有效率及治愈率均增加L4J。在此研究常的血清游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodothyro．中，术后有3例发生一过性声音嘶哑且3个月内均nine，FT3)、血清游离甲状腺素(freethyroxine，FT。)完全恢复，大部分患者注射过程中有局部疼痛，且和低水平的TSH等边缘甲亢症状。对于心律不齐可放射至耳后，一般数小时至数天内症状消失，未或有心力衰竭的老年患者和甲亢风险增加的年轻发生面部瘫痪、局部不适及大出血等并发症。研患者均应早期治疗。甲状腺高功能腺瘤常规的治究证实，采用超声引导下无水乙醇局部注射治疗单疗包括放射碘治疗和手术治疗，两者都有引起甲状发性甲状腺腺瘤，疗效确切可靠，创伤小，并发症腺功能低下的风险，手术治疗还可能导致声带受损少，便于推广，为患者提供了一种有效的治疗方和甲状旁腺功能低下。Tarantino等对125例患法。对于年老体弱不具备手术条件者，或担心者的127个甲状腺高功能腺瘤进行了PEI治疗，并手术瘢痕影响美观者，该方法不失为最佳选择。如且对其长期疗效进行了随访和评估；125例患者腺果PEI治疗效果不理想而需手术者，不会增加手术瘤体积为1．2～90mL(平均10．3mL)，每例患者接治疗的难度。受了1—11次PEI治疗(平均3．9次)，治疗效果根3．3分化良好类型甲状腺癌术后复发分化良好据术后超声结果、核素扫描、FL、FT及TSH等结的甲状腺癌在过去的数十年里一直呈逐步增长的趋果进行判定，随访9—144个月。结果，2例因疼痛势。由于术后随访机制的改进及甲状腺球蛋白检终止治疗，122例接受PEI治疗的患者术后F11、测，发现甲状腺癌术后复发率也在增长。与其他类FT及TSH全部正常；113例患者完全治愈型的恶性肿瘤相比，甲状腺癌预后较好，但是甲状腺(93％)，9例有部分残余。并发症的发生率为癌复发率高达30％(89／295)，且绝大部分在首次手3．2％(2例暂时性的发音困难，1例血肿、1例脓术后10年内复发，且在过去的50年内复发率都相对肿)。随访过程中有4例分别在第12、18、l8、48个稳定_1。传统上对甲状腺癌复发的治疗包括观察监月出现新的高功能腺瘤，但是目前所有的患者甲状测、I治疗、手术切除复发区域体外放射治疗。腺功能均正常，因此认为PEI是治疗甲状腺高功能甲状腺癌术后发生颈部淋巴结转移或者远处转移，腺瘤安全和有效的方法，并且对于体积>30mL的通常主要的治疗是”I治疗，但是放射碘对于根除淋甲状腺结节依然有效。巴结转移无效。反复的颈部淋巴结探查是一项很困3．5甲状旁腺瘤也有报道将PEI技术应用到一难的事情，手术增加了创伤及并发症发生的概率，同些不宜手术的甲状旁腺瘤的治疗。甲状旁腺瘤是时也增加了患者的经济负担。近些年，由于有很好引起原发性甲状旁腺功能亢进症的主要原因之一，的治疗前景，PEI治疗甲状腺癌术后复发在全球范围临床上通常表现为肾结石、骨痛、腹胀、恶心和疲乏越来越流行。Heilo等_2。。对63例甲状腺乳头状癌术软弱等。双相Te．甲氧基异丁基异腈扫描的应用后患者的共109个淋巴结进行了PEI治疗，癌转移的将探查甲状旁腺瘤的灵敏度和特异度分别上升至淋巴结经细针穿刺细胞学涂片技术或检测穿刺针冲82％一100％及89％～100％引。双侧颈部探查手术洗液上的甲状腺球蛋白水平而确诊；109个淋巴结有一直是治疗甲状旁腺瘤的金标准，但是在甲状旁腺46个位于Ⅵ区、3个位于Ⅶ区、37个位于Ⅳ区、11个术后的复发、腺内型甲状旁腺瘤或患者临床状态不位于Ⅲ区、4个位于Va区、3个位于Vb区、3个位于佳等情况时，手术治疗相对困难。PEI可以缩小腺瘤IIa区、1个位于IIb区和1个位于咽旁；PEI治疗后的体积和缓解临床症状，因而可以在手术条件不理101个癌转移淋巴结有反应(93％)，其中92个淋巴想的时候代替手术治疗[2。Ahmad等应用双相结完全消失(84％)，9个部分消失，另外有2个淋巴Tc．甲氧基异丁基异腈扫描确定甲状旁腺位置后，结没有反应、4个淋巴结病情有进展，此研究未出现在超声定位下对左侧单个甲状旁腺瘤行PEI治疗，任何并发症。也有报道将PEI作为分化良好类型甲结果瘤体显著缩小，从21．1mm×13．7mm缩小至状腺癌切除术后局部复发的补救治疗。长期的随20．6mm×10．3mm，血清钙水平从4．49mmo]／L降访证据表明，PEI对于分化良好类型的甲状腺癌的治到2．12mmol／L(正常标准2．03～2．54mmol／L)，甲疗是安全和有效的。状旁腺激素从9．69×10pg／L降至3．11×10pg／L3．4甲状腺高功能腺瘤甲状腺高功能腺瘤是甲[正常标准(0．16～0．87)×10pg／L]，血流信号也明状腺内单发或多发的结节不依赖促甲状腺激素显减少。 ·1798·医学综述2014年5月第2O卷第10期MedicalRecapitulate，May．2014，Vo1．20，No．10尽管术前定位及术中监测甲状旁腺激素提高了治疗囊性甲状腺腺瘤[J]．第二军医大学学报，2003，24(8)：887．889．手术的成功率，但是复发和持续过高的继发性甲状[8]MagareyMJ．FreemanJL．Recurrentwell-differentiatedthyroidcar—旁腺功能亢进仍然不可避免。有报道将PEI应用于cinoma[J]．OralOncol，2013，49(7)：689-694．[9]文重远，陈孝义，包艳，等．超声引导无水乙醇注射治疗甲状腺复发性或持续性继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲良性包块的临床观察[J]．武汉大学学报：医学版，2005，26状旁腺次全切除后的治疗J。研究中49例经过次(6)：74_76．全切除手术或再次手术后复发性或持续性继发性甲[10]JayeshSR，MehtaP，CherianMP，eta1．EficacyandsafetyofUSG-guidedethanolsclerotherapyincysticthyroidnodules[J]．IndianJ状旁腺功能亢进的患者进行PEI治疗，甲状旁腺激Radio1Imaging，2009，19(3)：199-202．素<3．0×10pg／L视为治疗成功，并将PEI治疗前蔡文佳，董宝玮，梁萍，等．超声引导下经皮穿刺无水乙醇注射治疗甲状腺囊肿的并发症分析[J]．中国介入影像与治疗学，后的骨密度改善情况及并发症进行比较，结果复发2013，10(2)：73-76．组中89．3％(25／28)治疗成功，持续组中95．2％[12]袁庆新，武晓泓，刘超，等．B超导向无水乙醇注射治疗复发性(20／21)治疗成功。并发症表现为低钙血症，复发组甲状腺囊肿的疗效观察[J]．江苏医药，2004，30(3)：187-189．[13]TanGH，GharibH．Thyroidincidentalomas：managementapproa—比持续组更为常见。综上所述，无论是哪种类型chestononpalpablenodulesdiscoveredincidentallyonthyroidima-的继发性甲状旁腺功能亢进，只要能够被超声检测ging[J]．AnnInternMed，1997，126(3)：226-231．[14]KimJH，LeeHK，LeeJH，eta1．Efficacyofsonographicallyguided到，PEI治疗都可以取得满意的治疗效果，PEI治疗percutaneousethanolinjectionfortreatmentofthyroidcystsversus结合次全切除术是治疗继发性甲状旁腺功能亢进最solidthyroidnodules[J]．AJRAmJRoentgenol，2003，180(6)：1723．1726．佳的组合。[15]GuglielmiR，PaeellaCM，BianchiniA，eta1．Percutaneonsethanol4结语与展望injectiontreatmentinbenignthyroidlesions：roleandefficacy[J]．PEI可以有效减少甲状腺结节体积，具有复发率Thyroid，2004，14(2)：125-131．[16]KimDW，RhoMH，ParkHJ，eta1．Ultrasonography·guidedethanol低，并发症少及美观等优点，且操作简单，所以在甲ablationofpredominantlysolidthyroidnodules：apreliminarystudy状腺肿块治疗中的应用值得关注。由于在门诊即可forfactomthatpredicttheoutcome[J]．BrJRadiol，2012，85(1015)：930-936．执行，因此不需要住院，节省了大量费用，PEI已经成[17]李伯义，吕国荣，陈国瑞，等．超声导向无水酒精注射治疗甲状为治疗甲状腺囊肿及假性囊肿非常有效的方法。近腺良性结节疗效的观察【J]．中华内分泌代谢杂志，1999，15年来，PEI在甲状腺肿块上的应用研究已经取得了可(6)：5O．【18]胡剑彬．超声引导下无水乙醇注射治疗甲状腺腺瘤的疗效观喜的进展，应用范围越来越广，不仅可以用于甲状腺察[J]．现代医药卫生，2008，24(23)：3580-3581．良性结节或冷结节，也可以用于甲状腺恶性肿[19]ShenWT，OgawaL，RuanD，eta1．Centralnecklymphnodedis·sectionforpapillarythyroidcancer：comparisonofcomplicationand块复发的治疗，甚至有应用于甲状旁腺瘤的治疗。recurrenceratesin295initialdissectionsandreoperations[J]．随着随访时间的延长，PEI治疗甲状腺肿块的优劣会ArchSurg，2010，145(3)：272-275．慢慢被发现，因此把握好PEI治疗的适应证，掌握好[2O]HeiloA，SigstadE，FagerlidKH，eta1．Eficacyofultrasound—guidedpercutaneousethanolinjectiontreatmentinpatientswithaPEI治疗的核心，才可以更好地发挥PEI治疗的优limitednumberofmetastaticcervicallymphnodesfrompapillary势，使患者获得更好的治疗效果，达到最终治愈的thyroidcarcinoma[J]．JClinEndocrinolMetab，2011，96(9)：2750-2755．目标。[21]TarantinoL，FrancicaG，SordelliI，eta1．Percutaneousethanol参考文献injectionofhyperfunetioningthyroidnodules：long-termfollow—up[1]BennedbaekFN，HegedusL．Percutaneousethanolinjectionthera-in125patients[J]．AJRAmJRoentgenol，2008，190(3)：PYinbenignsolitarysolidcoldthyroidnodules：arandomizedtrial800．808．comparingoneinjectionwiththreeinjections[J]．Thyroid，1999，9[22]AhmadS，JielaniAA，KhanK，eta1．DualphaseMIBIscintigraphy(3)：225-233．indiagnosisofparathyroidadenomafollowedbyultrasoundguided[2]王久善．超声引导无水乙醇注射治疗甲状腺良性瘤的疗效观percutaneousalcoholicablation[J]．JAyubMedCoilAbbottabad，察[J]．中外医学研究，2012，10(8)：27．2008，20(3)：149—151．[3]龚金玲，杨希，王晓燕，等．超声引导下经皮穿刺无水乙醇治疗[23]McHenryCR，LeeK，SaadeyJ，eta1．Parathyroidlocalizationwith甲状腺腺瘤的临床价值[J]．临床超声医学杂志，2011，13(5)：technetium-99m—sestamibi：aprospectiveevaluation[J]．JAmCoil338-340．Surg，1996，183(1)：25-30．[4]唐伟，刘超，武晓泓，等．超声引导无水乙醇注射治疗单发性甲[24]ChenHH，LinCJ，WuCJ，eta1．Chemicalablationofrecurentand状腺腺瘤的效果察[J]-中华超声影像学杂志，2003，12persistentsecondaryhyperparathyroidismaftersubtotalparathyroid—(11)：39-42．[5]RaggiuntiB，FioreG，MongiaA，eta1．A7-yearfollow-upofectomy[J]．AnnSurg，2011，253(4)：786-790．patientswiththyroidcystsandpseudocyststreatedwithpercutane—[25]牛丽娟，李洪林，李正江，等．超声引导下经皮穿刺注射无水乙醇治疗甲状腺良性病变[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，OUSethanolinjection：volumechangeandcostanalysis[J]．JUlna-sound，2009，12(3)：107—111．2008，43(6)：428-431．[6]RegalbutoC，LeMoliR，MusciaV，eta1．SevereGravesophtha1．[26]刘超，武晓泓，李倩，等．B超导向无水乙醇介入治疗良性甲状mopathyafterpercutaneousethanolinjectioninanontoxicthyroid腺冷结节的临床评价[J]．中国实用内科杂志，2004，24(7)：nodule[J]．Thyroid，2012，22(2)：210-213．419-420．[7]卓俊骅，章建全．刘新华．等．改良超声引导经皮注射无水乙醇收稿日期：2013-10-21修回13期：2014-02—16编辑：相丹峰