急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓知情同意书.doc

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1、山东宁津县人民医院急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓知情同意书_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于患者脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此患者需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1．在急性缺血性脑血管病发病超早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前国际上被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的患

2、者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。2．由于患者被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该患者有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3．虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%。4．rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。5．rt-PA有可能引起过敏性反应（如血管源性水肿）。6．溶

3、栓治疗药物rt-PA属于自费药物。7．我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会尽最大努力降低对患者的损害程度。医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有相关问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者姓名（正楷）：患者签名：签名日期：医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有相关问题。我已经看过知情同意书

4、，了解了与治疗相关的情况并同意上述姓名患者接受rt-PA静脉溶栓治疗。亲属/法定代表姓名（正楷）：亲属/法定代表签名：亲属/法定代表与患者关系：签名日期：作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了rt-PA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。医生姓名（正楷）：医生签字：签名日期：――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提

5、出的所有相关问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并不同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者姓名（正楷）：患者签名：签名日期：医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有相关问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并不同意上述姓名患者接受rt-PA静脉溶栓治疗。亲属/法定代表姓名（正楷）：亲属/法定代表签名：亲属/法定代表与患者关系：签名日期：作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了rt-PA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示不同意对上述患者进行rt-PA静脉溶栓治疗。医生姓名（正楷）：

6、医生签字：签名日期：