腹腔镜联合纤维胆道镜、输尿管镜、IMES-气压弹道碎石取石治疗肝内外胆道结石及残石.doc

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1、腹腔镜联合纤维胆道镜、输尿管镜、IMES/气压弹道碎石取石治疗肝内外胆道结石及残石【摘要】目的探讨微创治疗胆总管结石的效果。2008年6月-2011年10月，对65例胆总管结石患者采用微创治疗。方法对胆总管结石直径小于1.5cm，结石数目1-3枚的胆囊结石合并胆总管结石者行LCBDE（腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术X若确认取尽，可行一期胆总管缝合，若结石直径大于1.5cm,采用iMES体内微爆破碎石仪碎石取石，如果结石较大较多的肝内外胆管结石除纤维胆道镜探查外，可采用输尿管镜气压弹道碎石、EMS三代

2、超声碎石取石，需置T管引流。结果本组65例，17例行胆总管一期缝合术，48例行胆总管缝合+T管引流术，均获得成功。其中3例因残石于6周经T管窦道用纤维胆道镜二次取石，效果满意，随访12个月，无胆道感染、狭窄、残石等并发症,未发现结石复发。结论腹腔镜、纤维胆道镜、输尿管镜软硬多镜联合治疗复杂多发肝内外胆管结石，安全，快捷，有效；但要严格掌握适应症。【关键词】腹腔镜；纤维胆道镜；输尿管镜；IMES/气压弹道碎石取石；肝内外胆道结石；残石胆道结石是我国常见病，多发病，其中胆管结石占15%-18%o自2008

3、.6-2010.10，我院对肝内外胆道复杂多发较大结石采用腹腔镜，纤维胆道镜，输尿管镜，软硬多镜联合iMES体内微爆破碎石/气压弹道碎石取石，针对不同情况采用不同的取石方法，临床效果满意，现报道如下：1资料与方法1.1临床资料本组65例其中男21例女44例，年龄17-88岁，平均年龄53岁,合并胆囊结石45例，合并肝内胆管结石6例，患者均有右上腹疼痛病史，其中41例有黄疸病史。术前诊断根据B超，CT,磁共振水成像。65例中胆总管单发结石23例，多发结石42例，胆总管直径8-25mmo1.2方法气管插管

4、静脉复合全麻，平卧位（手术操作开始后改头高脚低稍左侧卧位）Trocar穿刺部位同LC（在脐上缘，剑突下2-3cm,右锁骨中线与肋缘交界下2cm,平脐水平与腋前线交点），穿刺口0.5-1cmo常规建立气腹，压力维持在12-15mmHg。解剖胆囊三角，适当提拉胆囊底以充分显露胆总管，对单纯肝总管和胆总管结石，用胆总管冷剪III刀纵行剪开胆总管前壁，长约1.5-2cm,吸净外溢胆汁并用吸引器端推挤胆总管或肝总管，将其内结石挤出胆管或经胆道镜用取石网篮取出，接着用吸引器直接对口上下冲洗，纤维胆道镜再次插入胆管

5、探查确无石头，胆管若无明显炎症可考虑一期缝合，免置T管；对直径1cm左右结石可采用纤维胆道镜用网篮取出；对肝外多发、较大结石、取出困难者,可采用输尿管镜置入胆总管气压弹道碎石取石；对2级以上肝内胆管结石则用内镜（软镜）联合iMES（体内系列微电极微爆破碎石仪）碎石取石：将新电极经纤维胆道镜器械孔置入胆管，电极头超出胆道镜1.5cm碎石，可减轻对胆管粘膜损伤或导致胆管狭窄。以上操作过程中持续送生理盐水，以保持视野清晰。对于合并胆囊结石者，需再行LC术。治疗过程中将石头放入标本袋收集，再行纤维胆道镜探查生

6、理盐水冲洗、有无残石，并观察胆管末端通畅情况，用怡桥3・0可吸收线缝合胆总管壁，放置T管引流。本组17例一期缝合，48例放置T管。常规放置腹腔引流管。置T管者术后2-3周造影，如无残石，术后4周拔除，如有残余结石，6周后经T管窦道二次取石。2结果本组65例均取得成功，分别取出单个或数枚结石，手术时间70-180分钟,平均120分钟,术后住院4-10天，平均6天，无术后胆漏、胆道出血、黄疸等并发症出现。本组术后胆道造影，取石干净。3例有残留结石，其中2例为肝内多发结石术中未能取净，6周后行T管窦道2次取

7、石，1例因结石位于3级胆管且患者年龄较大未取净。3讨论肝内外胆管结石的治疗原则和目的是取净结石,解除狭窄，去除病灶，胆汁引流通畅和防止感染。而胆道难取净结石及术后残留一直是困扰肝胆外科医生的难题之一。随着纤维胆道镜技术及先进设备的发展，大部分肝内外胆管结石可经胆道镜取石，使一些难取出性的残石免除再次手术。但是纤维胆道镜取石仍有一定的失败率，其主要原因为结石嵌顿或管腔狭小，取石网篮无法张开，须碎石后才能取出。软硬多镜联合应用：①对胆总管扩张〉1.0cm的原发结石和继发结石，单个或少量结石可采用腹腔镜联合

8、纤维胆道镜网篮取石；对胆总管结石体积大数量多，合并肝内胆管多发结石、取石碎石困难者，可采用输尿管镜气压弹道碎石；IMES（体内系列微电极微爆破碎石仪）进入胆道碎石；对于末端嵌顿结石碎石后推入十二指肠。②硬性镜如输尿管镜不能弯曲，理论上对于弯曲过大或管腔过小的管状病变不适应探查或进一步治疗操作，但同时由于镜身短、钳夹结石和取石均较容易掌握或需气压弹道碎石对其冲击力量呈纵向、碎石完全且无热效应，对组织损伤轻等固有的特点和优点，实际工作中常可用它替代肝胆管多发