脑卒中复发的二级预防措施.doc

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1、脑卒中复发的二级预防措施已经发生脑卒中的患者，面临的主要问题是如何改善症状，同时防止脑卒中的复发。降低复发，降低病死、病残率是脑卒中二级预防的目标。脑卒中二级预防的主要措施有两个，一是控制危险因素，另一个进行持续的药物治疗。首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如

2、果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法林（抗凝）干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样硬化斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血,需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变性，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施祛除病灶

3、。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。对于己经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）、心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影（MRA）、超声心动图、心脏Holter.经颅多普勒超声（TCD）,甚至脑血管造影（DSA）等。如果需要,还应检查血同型半胱氨酸水平、血沉、c反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关

4、危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。卒中后的血压管理脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平＞160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有无高血压史，均需密切监测血压水平。近来有研究表明，虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此,降压需平缓。研究表明，舒张压保持在＞80mmHg时，每降低5mmHg,卒中再发风险降低

5、15%。大样本随机双盲对照研究（PROGRESS）结果证实，对于先前有脑卒中史或TTA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。建议：①改变不史生活方式。②积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至＜140/90mmHgo③降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。抗血小板聚集对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低率中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独

6、使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等不良反应。抗血小板药物的应用，应根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。建议：①单独应用阿司匹林的剂量为50一150mg/B,1次服用。②也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg的复合制剂（片剂或胶裳），2次/日。③有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯毗格雷，75mg/H。抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推

7、荐指标为2.0~3.0o建议：对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2〜4mg/日，INR值应控制在2.0〜3.0。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林等治疗。其他心脏病的干预除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予B受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或

8、抗血小板药物进行治疗,可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。建议：针对各种心脏病的病因，处理原发疾病，并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低率中复发的风险。