腹腔镜在先天性胆总管囊肿治疗中的作用.pdf

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1、中华小儿外科杂志2014年8月第35卷第8期ChinJPediatrSurg，August2014，Vo1．35，No．8615·综述·腹腔镜在先天性胆总管囊肿治疗中的作用刁关李龙叶茂郑伟过去的2I1年间，腹腔镜推动外科技术以前所未有的速狭窄型近端胆管必须探查冲洗，如合并近端胆管狭窄，必须度迅猛发展。自1995年首次为6岁女童成功实施腹腔镜胆行肝管扩大成形术。以上可有效减少术后胆汁淤积、结石形总管囊肿切除、肝管空肠吻合术后⋯，十多年间该技术仅限成及胆管炎发生率]，防止胆总管远端过度分离引发胰管损于个案报告，

2、每篇1～3例。直至2004年，我们首次报道了伤从而导致胰漏；②非狭窄型：自囊肿中部横断，环绕囊肿壁35例大宗腹腔镜成功治疗小儿胆总管囊肿l2]。自此之后，向远端游离至胰胆管汇合处近端(图1B)，以便减少胰管损此技术可行性逐渐被认可，越来越多地应用于胆总管囊肿的伤。胆总管远端残端必须结扎，从而防止胰漏发生。共同管治疗中，并引发先天性胆总管囊肿治疗理念及技术革新的浪要仔细探查并冲洗，减少术后胰腺炎复发。依照以上手术潮。近期我们报道的大宗腹腔镜和开放胆总管囊肿根治术策略，在远端胆总管胰腺段分离和远端残端结扎过程中

3、导致后巾期随访的对比研究显示腹腔镜优势包括]：①小切口微胰管损伤发生率由4．5(5／112)【降为1)i。临床研究证小瘢痕，甚至视觉“无瘢痕”；②腹腔镜自下向上的视角很好实，无一例患儿发生术后胰漏、胰石形成或胰腺炎。地显示了肝门，灵活多变的视角有利于观察紧邻胆总管后壁的肝动脉和门静脉；③放大的视野使得囊肿游离和肝管空肠吻合操作更加精准；④腹腔镜宽广的视野范围有利于观察整个腹腔情况。一、胆总管囊肿简化分型与腹腔镜治疗策略随着腹腔镜治疗胆总管囊肿的不断探索，产生了一系列一新的理念、观点和治疗革新。传统Todan

4、i分型根据形态学__．___一．．将胆总管囊肿分为5型。然而在临床实践巾，Ⅱ型和Ⅲ型十图1不同类型的胆总管囊肿腹腔镜分离策略A．远端狭窄型分罕见[，Ⅳ型(即Caroli’s病)是完全不同的疾病，治疗策胆总管囊肿分离：沿外侧壁一前壁一远端一后壁进行；R远端非略也不同。此外，Todani分型并未阐明先天性胆总管囊肿狭窄型胆总管囊肿分离：自囊肿中部横断，环绕囊肿壁向远端分的发病机制。冈此，Todani分型未能对各分型的外科治疗离至胰胆管汇合处近端提供指引。Davenport等对比研究了13例囊形和12例梭形胆总管

5、扩张症患儿，发现囊形胆总管扩张患儿临床症状出二、肝外胆道狭窄的外科处理现时年龄小，m清胆红素、AST、T、AIP，及胆总管内压力在进行大样本回顾性研究时发现，11(24／2I8)的胆总较梭形胆总管扩张患儿高，但凶为样本量小，差异在统计学管囊肿患儿存在肝门部胆管狭窄，其中66．7(16／24)患儿上尤意义。我们对1(17例胆总管囊肿患儿的术中胆道造影为肝总管狭窄继发肝内胆管扩张，33．3(8／24)为左右肝管和肝功能研究，发现胆总管远端直径与肝脏与胰腺病理变化狭窄继发近端胆管扩张J。合并的胆道狭窄如果得不到纠

6、密切相关．据此分为两型：①狭窄型(75／1(】7，7()．1)，即胆正，会导致胆汁淤积、肝内胆管扩张及结石形成、继发性胆管总管远端狭窄，常见于新生儿及婴儿，形态多为囊形，远端狭炎。腹腔镜可替代胆道镜对肝内胆道进行探查，确认近端肝窄导致胆总管近端扩张严重，胆总管内压力高，肝功损害重，总管最佳切除水平，即不损伤肝管开口也不残留囊肿10。常伴有肝内胆管扩张和结石形成；②非狭窄型(32／107，明确肝管狭窄位置后，行肝管扩大成形，即纵劈肝管，与宅肠29．【J)，即胆总管远端不狭窄，发病晚，多见于大龄儿童，形Roux

7、胆支横向缝合(图2)，有效防止术后吻合口狭窄，同时态多为梭肜，常伴有共同管延长、胰液胆汁双向反流、胰腺生理盐水冲洗肝内胆道完全清除蛋白栓、结石。中长期随访炎、共同管内蛋白栓或结石形成(20／32，62．5)I。据此，证实，术后无一例患儿发生胆汁淤积、肝内胆管结石形成或根据各型的病理学特点实施相应的手术策略，①狭窄型：囊胆管炎。肿分离沿外侧壁一前壁一远端一后壁依次进行(图1A)，远三、腹腔镜辅助清除共同管内蛋白栓端存狭窄段横断，远端残端可不结扎。临床研究发现，狭窄Miyano等I(Ij报道6．5(2／31)胆

8、总管囊肿伴共同管内型不~tLN_总管远端残端的患儿术后无一例发生胰漏。但蛋白栓形成而未冲洗清除的患儿术后发生胰石形成和胰腺炎，完全清除共同管内蛋白栓可有效减少相关并发症。开放I)()I：10．3760／cma．j．issn．02533006．2014．(18．014手术因解剖位置深，很难进行共同管的探查和冲洗，即使进作者单位：100020北京，首都儿科研究所外科行探查冲洗，也易损伤相邻胰管。文献报道开放胆总管囊肿