基层医院如何早期诊治急性心肌梗死.doc

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1、基层医院如何早期诊治急性心肌梗死在基层医院，医疗条件和技术滞后，经济和交通不发达，患者到大医院就诊困难，在基层医院容易造成误诊、漏诊。主要原因是基层医师对早•期急性心肌梗死的一些先兆症状认识不全面，对临床不典型表现和心电图早期改变缺乏经验，无法采取相应急救措施。因此，了解和熟悉这方面问题对基层医院的医务人员尤为重要。1急性心机梗死的先兆症状先兆症状多在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驭症状。临床上遇到的胸痛可分为2种。一是无心绞痛病史，为新发生的心绞痛，二是原来有心绞痛病史，而最近发作较以往频繁，性质较剧，持续较久，

2、诱发因素不明显，硝酸甘油疗效差。应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆及时住院，并做ECG及心肌标志物检查。2急性心肌梗死的不典型临床表现所谓不典型的急性心肌梗死是指以其他器官、系统为首发或主要表现而无典型的急性心肌梗死的临床表现。临床上常有以下几类。2.1以呼吸系统症状为主要表现者以咳嗽、咳痰、气喘为主要症状，特别是老年人有慢性支气管炎，肺气肿病史者,误认为是肺源性心脏病、慢性支气管炎伴感染所致的肺源性呼吸困难。必要时胸片检查。2.2以胃肠道症状为主要表现者有些急性心肌梗死疼痛发作时伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。特别对原有“胃病史”，体检又有

3、上腹压痛及肌紧张者，而误诊为胃肠道和腥道系统疾病。2.3以心力衰竭为主要表现者主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱不协调所致。2.4以休克和低血压表现者如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，特别是对无胸痛或发作时无人在场时，更易误诊为感染性休克，故年龄较大，休克原因不明确者，应注意询问病史及ECG检查。2.5以放射部位痛为主要表现者部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。由于神经分布关系，急性心肌梗死引起的疼痛可

4、向C2'T10所支配的任何部位放射。2.6以全身不适为主者患者突然感到对原有工作力不从心或不明原因的全身乏力，有时活动即感心慌、气短，且易出冷汗。有时为上腹隐痛膨胀，轻微不适感，不易被医生注意,尤其是我们基层医院，多数医生都不以为然，待主要疾病发作加重，甚至转院治疗好转后，通过I可访患者才知道。2.7个别患者无任何症状，来我院其它科室就诊或体检时发现。3急性心肌梗死的早期ECG表现3.1起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大、两肢不对称的T波。3.2进行性ST改变，在梗死后数小时内ECG可出现如下改变：ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，

5、最后形成弓背向上的单向曲线，稍后即出现病理性Q波。2.3急性心肌梗死不典型ECG改变，主要指非ST段抬高性心肌梗死，先是ST段普遍压低NO.1mV(除aVR,有时VI导联外),或有对称性T波倒置，但始终不出现Q波,为心内膜下心肌梗死所致。另外存在无病理性Q波，也无ST改变，仅有T波倒置改变。对该类患者原则是：密切结合临床，连续动态观察ECG。按类似不稳定型心绞痛处理，并随时可能发展为急性心肌梗死。4急性心肌梗死的早期治疗基层医院，条件有限，不能行再灌注治疗。但对院前急救及一般治疗和基木药物治疗仍十分重要。3.1院前急救①停止任何运动；②立即舌下含

6、服硝酸甘油1片(0.6mg),每5min重复使用，若含服硝酸甘油3片仍无效，则应拔急救电话，由医护人员进行急救处理。2.2一般治疗急性心肌梗死患者入院后立即开始一般治疗，与其诊断同时进行。2.2.1监测持续心电、血压、血氧饱和度和呼吸监测广7d,密切观察心律、心率、血压和心功能变化。及时发现和处理心律失常。4.2.2休息卧床休息，保持环境安静。4.2.3镇痛、吸氧、建立静脉通道。4.2.4饮食和通便患者禁食至胸痛消失，然后予流质、半流质饮食，逐步过度到普通饮食，同时服用缓泻剂，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或衰竭。这类患者死亡时有发生,应引起高度

7、重视。4.3基本药物治疗4.3.1硝酸甘油患者无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注，病情缓解后，改用口服硝酸酯制剂。4.3.2阿司匹林所有急性心肌梗死患者只要无禁忌证，均应曰服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150^300mg,1次/d,3d后改为75~150mg,1次/d,长期服用。4.3.3纠正水电解质及酸碱平衡失调。4.3.4P受体阻滞剂起病早期，如无禁忌证，尽早应用，通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供失衡，缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率有肯定疗效。4.3.5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

8、：在起病早期，从低剂量开始。主要通过影响心肌重槊，减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。4.3.6其他改善心肌代谢，洋地