急性心肌梗死诊治

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1、急性心肌梗死诊治—应该做什么，如何做得更好1979年WHO心肌梗死诊断符合三条中二条典型心肌缺血症状特征性心电图变化心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南：2012ESC/ACC/AHA/WHF心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。www.themegallery.comCompanyLogo2007年1

2、0月ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死分型MI分为如下5型6类:Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相关MI。Ⅳa型：PCI相关的MI；Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。Ⅴ型:CABG相关MI。急性心肌梗死的发病机制和分类STEMI和NSTEMI机制:斑块破裂+血栓形成STEMI:基础病变常较轻,血栓持续闭塞红血栓.NSTEMI:基础病变常较重,血栓断续闭塞白血栓www.themegallery.comCompanyLogoAMI发病率欧美冠心病事

3、件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层病因与发病机制正常脂肪纹纤维斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成MI缺血性中风/TI

4、A下肢严重缺血无临床症状心血管病死亡年龄增加稳定型心绞痛不稳定型心绞痛}ACSAdaptedfromWeissbergPL.EurHeartJSupplements1999:1:T13–18动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成腔内血栓血栓的生长斑块内血栓脂池血流斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图外膜急性心肌梗死的病理变化病变图示心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断在AMI诊断上应该做病史:缺血性胸痛心电图:特征

5、性心电图心肌损伤血清标志物:动态变化AMI诊断如何做得更好不典型病史时高危因素不典型心电图作18导联并对照过去心电图心肌坏死标志阴性时复查冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病冠心病的危险因素不能改变的因素性别年龄遗传www.themegallery.comCompanyLogo急性心肌梗死的心电图根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。ST

6、aVL抬高，STⅢ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。STI、aVL、V6抬高，而STV1、V2下降，提示回旋支闭塞。www.themegallery.comCompanyLogo下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞STⅢ＞STⅡ，提示右冠脉闭塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86％，特异性100％。实验室及其他检查心电图特征性改变动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q

7、波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高AMI动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。ST段抬高AMI动态性改变ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V1～V5导联广泛前壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死急性广泛前壁、侧壁心肌梗