术中神经监测在颈淋巴清扫术中对副神经的保护.pdf

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1、窭旦!堕堕堂20l4年第l5卷第9期PracticalClinicalMedicine，2014，Vol15，No9·51·术中神经监测在颈淋巴清扫术中对副神经的保护杨建东．徐文琴(南昌市第一医院普外一科，南昌330008)摘要：目的探讨术中神经监测(10NM)技术在颈淋巴清扫术中的临床应用价值。方法40例甲状腺癌颈淋巴清扫术中采取IONM技术。结果40例患者术中无一例出现副神经损伤，副神经在实时监控下准确定位，完整解剖，显露、游离保护副神经均不超过10rain。结论IONM技术可预防和减少副神经损伤．缩短手术时

2、间．明显减少了手术并发症。关键词：甲状腺癌；颈淋巴清扫术；术中神经监测；副神经中图分类号：R736．1文献标志码：A文章编号：1009—8194(2014)09—0051—02在颈部肿瘤根治性切除手术中．副神经的损伤振幅阈值为100V，超过此阈值为诱发出肌电波。引起的并发症给患者带来很大的痛苦本研究借鉴1．2-3监控方法Domoslawski等⋯在甲状腺手术中利用术中神经监全身麻醉成功后．将术中专用记录电极置于副测fIONM)技术对喉返神经进行实时监测保护的最神经支配的斜方肌上部第七颈椎棘突外侧5cm处_2]．新

3、经验．在4O例颈淋巴清扫术中根据神经一肌电反参考电极分别置于记录电极旁开2～3cm处．接地应信号的变化提醒术者及时采取规避措施．准确定电极置于额极中线。连接神经一肌电图监护仪．检测位副神经并加以保护．并将其临床效果报告如下监测电极和参考电极是否连接妥当．电极电阻是否符合要求，检测完毕即可开始手术1资料与方法1．2．4操作方法1．1一般资料全身麻醉成功后．取颈部“L”形切口．切开皮肤南昌市第一医院于2010年6月至2014年3及颈阔肌，分离皮瓣显露颈后三角、胸锁乳突肌、颈前三角。安置记录电极、参考电极和地线。当手术

4、中月对4O例患者在颈淋巴清扫术中采取IONM技术其中男15例，女25例；年龄28～57岁，平均46岁。接近副神经所走行区域的时候．术者应用单极的刺术后病理诊断甲状腺乳头状癌33例．甲状腺滤泡激器进行探查副神经并定位．当神经探针刺激副神经周围组织时．可见同侧斜方肌的肌电图呈现有规状癌6例．髓样癌1例。入选对象无重要器官严重疾病，无癌肿侵犯副神经表现。术前经NIM—Pulse律的150V小波峰，随着探针对副神经的靠近，波幅亦随之增大．当探针直接刺激副神经干时．同侧型肌电图监护仪监测斜方肌、胸锁乳突肌自发的锯齿状肌电波

5、形和自发的复合肌肉动作电位(CMAP)波幅可达500V以上。当解剖不清，无法确认有无副神经的危险区域操作时．可加大刺激电流强度．均正常1．2方法用探针对操作区域进行探查．如果扬声器发出和刺1．2．1麻醉方法激同步的嘟嘟声(4次·S一)，警示手术者操作区域有副神经通过．应谨慎操作。所有患者均选用全身麻醉在直流电极刺激实验区前30rain停用肌松药2结果1．2．2测试仪器采用美国MedtrnicXomed公司生产的NIM—术中实时监控(RTIM)记录40例患者斜方肌、Pulse型肌电图监护仪，直流电刺激的电流范围0～

6、胸锁乳突肌受刺激产生CMAP的变化情况．凡3mA，刺激电流为持续时间为50～250s的单相CMAP存在的，术后患者副神经功能保持良好，无耸波．刺激电流频率为4次·S～，设定诱发肌电图波形肩困难，无肩部下垂，无斜方肌萎缩。肌电图检查斜收稿日期：2014—05—10·52·实用临床医学2014年第l5卷第9期PracticalClinicalMedicine，2014，Vol15，No9方肌和胸锁乳突肌功能正常．术后复查与术前检查护其通过掌握副神经受刺激电流刺激后斜方肌与一致。本组40例患者术中无一例出现副神经损伤，

7、胸锁乳突肌肌电反应信号变化的规律。从而寻找一副神经在实时监控下准确定位，完整解剖，显露、游条在手术中快速寻找、可靠保护副神经的新方法。离保护副神经均不超过10min．而据相关资料I3]显以提高手术质量、缩短手术时间。建立随不同刺激示传统方法为20—30min。点、不同刺激强度变化的肌电波形数据库，根据数据库建立标准参照系并设立副神经刺激部位报警3讨论点．为今后术中副神经的寻找、监测提供参照标准。本研究4O例患者术中无一例出现副神经损伤．副在颈部肿瘤根治性切除手术中．颈淋巴清扫术神经在实时监控下准确定位．完整解剖，

8、显露、游离是最重要的手术之一经典的颈淋巴清扫术将包括副神经、胸锁乳突肌、颈外静脉在内的诸多重要组保护副神经均不超过i0min。值得提醒的是。IONM技术不能代替术者的神织一起切除．术后产生的并发症常常给患者带来很大的痛苦随着诊疗技术及患者对术后生活质量要经解剖知识以及熟练的操作技巧和临床经验．在危险区域手术过程中要严格遵守“先探测再操作”的求的提高．在保证淋巴组织彻底清除