离休人员门治疗申报表.doc

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1、离休人员门诊治疗申报表医疗单位:起止日期:姓名治疗日期病种治疗金额(元)治疗天数药物名称同意人备注注:1、该表一式二联,每月上报一次。2、原则上只同意离休干部患急性病时门诊治疗,治疗天数不超过3-5天,慢性病只能住院治疗。

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