美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处理指南解读（三）.pdf

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1、62肝胆外科杂志2014年2月第22卷第1期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，22，No．1，Feb．2014·讲座与综述·2013年国际胰腺协会／美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处理指南解读(三)张志功，耿小平【关键词】循证医学；急性胰腺炎【中图分类号】R658【文献标识码】c【文章编号】1006-4761(2014)01-0062-04(续前期)以下为该指南解读的第三部分：患者，MRCP和EUS能够防止对其行不必要的ERCP检查，3．8胆道疾病的处理同时不影响临床病程。EUS在小结石(<5inn)的排除诊断问题2

2、5：胆源性胰腺炎早期行ERCP和括约肌切开的指方面优于MRCP。MRCP由于其无创及客观的优势，应用范征是什么?围可能大于EUS。因此在临床实践中，MRCP及EUS难分优(1)拟诊轻型胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者不应行ER劣。(GRADE2C，高度共识)CP。(GRADE1A，高度共识)评价：MRCP、EUS和ERCP对于轻型胆源性胰腺炎且无(2)拟诊重型胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者可能也不胆总管梗阻临床证据的患者不建议使用，因为其可行(早应行ERCP。(GRADE1B，高度共识)期)胆囊切除术，术中可选择行胆道造影。有一项RCT研究(3)胆源性胰腺炎伴胆总管

3、梗阻患者可能应行ERCP。提示，针对胆源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代诊断性(GRADE1C，高度共识)ERCP。值得注意的是，大多数医院不能行急诊MRCP和(4)胆源性胰腺炎伴胆管炎患者应行ERCP。(GRADEEUS。MRCP阴性并不能排除胆总管小结石(<5mm)的存1B，高度共识)在，而小结石可以导致胆源性胰腺炎。评价：最近一篇涵盖7项RCT研究、757名患者的meta3．9坏死性胰腺炎外科操作的指征分析显示，没有证据表明早期常规行ERCP会明显影响死亡问题28：坏死性胰腺炎行外科操作的指征是什么?率或局部／全身并发症发生率，不管是否拟诊为重型胆

4、源性坏死性胰腺炎行外科操作(包括放射介入、内镜及外科胰腺炎。Meta分析支持对伴有胆管炎或胆道梗阻的患者手术)的一般指征是：(1)临床怀疑或证实为感染性坏死性行ERCP。值得注意的是，实验室指标、经腹超声或CT检查胰腺炎，伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹；(2)缺对于在胆源性胰腺炎早期发现胆总管结石是不可靠的J。乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持单独的研究以及meta分析中的混合数据均未纳入足够的续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。“拟诊重症胆源性胰腺炎且不伴胆管炎”患者，对于临床终外科操作少见指征是：(1)腹腔室隔综合征(ACS)；(

5、2)点(如死亡率)的研究存在困难(可能的2型统计错误)。急性持续性出血；(3)小肠缺血；(4)大的包裹性坏死灶导致问题26：如果指征符合，胆源性胰腺炎行ERCP的最佳持续的胃肠道或胆道梗阻(一般在胰腺炎发病4—8周后)时机是什么?(GRADE1C，高度共识)伴急性胆管炎的患者须行急诊ERCP(<24h)，当前没评价：绝大多数无菌性坏死的胰腺炎患者不需要行外科有证据显示不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者行ERCP的最操作(如置管引流或坏死组织清除)。通常在急性胰腺炎发佳时机。(GRADE2C，高度共识)病4周以后，坏死组织会形成包裹J。CT发现胰周存在气评价：最近

6、的meta分析发现，不同时间行ERCP(<24液平面是感染性坏死的证据，而不论气体来自胃肠道或产气VS．<72h)对于死亡率的影响无统计学差异。但是，迄细菌。在因“持续不适”而行手术治疗的患者中，有约40％今没有专门设计的实验来研究胆源性胰腺炎行ERCP的时为感染性坏死性胰腺炎J。有小部分患者虽然证实有感染机。由于早期行ERCP的确切时间(24—72h)还不清楚，因性坏死，但临床病情平稳，可以仅通过抗生素治疗而不须行此可以等待24～48h以观察胆道梗阻是否自发改善。重要经皮穿刺置管引流或坏死组织清除。未来的研究应当比较的是，对于伴有胆管炎的患者应尽快行ER

7、CP。初始抗生素治疗与其它侵袭性操作对感染性坏死的作问题27：MRCP和EUS在胆源性胰腺炎中的作用是什么7用。。。当无菌性坏死性胰腺炎因ACS、急性出血或肠道对于怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的胆源性胰腺炎缺血行外科操作时，不应同时行引流或坏死组织清除术，因为这会增加发生感染性坏死的风险。当肠道缺血(尽管可能【作者单位】安徽医科大学第一附属医院，合肥230022缺乏明确证据)时，胃肠道和坏死灶之间可能会自发形成内肝胆外科杂志2014年2月第22卷第1期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，22，No．1，Feb．201463瘘

8、。如临床怀疑而又无影像学证据，肠道缺血可以通过结肠评价：早期行开放