深圳市福田建设项目环境影响审批申请表.doc

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1、此项内容由环保局填写收文编号收文日期项目分类流域代码行业代码年月日（I、II、III）类深圳市福田区建设项目环境影响审批申请表1．项目概要（请在相应的“□”内划“√”）1.1名称地址投资人（公章）1.2法定代表人(负责人)移动电话固定电话1.3联系人移动电话固定电话1.4项目类型：□生产□饮食娱乐服务□土地开发1.5经济类型：□国有□集体□私营□联营□股份制□港澳台商□外商投资□其它1.6项目总投资万元人民币；拟用于防治污染资金万元人民币1.7建设性质：□新建□改建□扩建□更名□迁建□延期□补办2．项目内容2.1生产

2、2.1.1项目特征（请在相应的“□”内划“√”）□非生产性项目（有附属设施的，请填写第“3”部分）□工业生产项目（请填写2.1.2、2.1.3、2.1.4）□其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（请另附页说明）名　　称数量单位2.1.2主要产品（年产量）　　　　　　　2.1.3主要原料（年用量）名　　称数量单位名　　称规格或型号数量单位备注2.1.4主要生产设备或设施2.2饮食娱乐服务2.2.1餐饮：营业面积米2（其中厨房面积米2），炉灶

3、个（其中炒炉个，蒸炉个，烤炉个）2.2.2旅业：营业面积米2（其中洗衣房面积米2)；湿洗机台；干洗机台2.2.3娱乐场所：营业面积米2（其中舞厅面积米2，厨房面积米2）2.2.4其它服务场所（如：汽车美容等）：营业面积米2；服务内容2.3土地开发2.3.1用地性质；占地面积米2；建筑面积米22.3.2项目内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.3.3拟开工日期　　　　　　　　；计划建设工期　　　个月3．附属设施3.1空调设备：中央空调台；分体空调台3.2备用发电机：燃油型千瓦发电机台；其它型千瓦发电机

4、台3.3锅炉：燃油型台；燃煤型台；燃气型台；其它型台；燃料用量3.4其它设备及设施：4．废水、废气、噪声等污染情况及防治措施简要说明（请在相应的“□”内划“√”）4.1燃料种类：□管道煤气/□液化气/□电能/□天然气/□原油/□重油/□渣油/□柴油/□煤/□其它4.2废水：经（□隔油池/□化粪池/□污水处理设备）处理后排入（□市政污水管网/□自然水体/□其它）4.3废气：经（□静电/□水喷淋/□其它）净化装置处理后，再经（□专用烟道/□其它管道）（□高空/□低空/□其它）排放4.4噪声：□有/□无；□是/□否隔音减震

5、处理4.5固体废物：□有/□无（其中是否有危险废物□有/□无）4.6其它污染物：□粉尘/□热污染/□辐射/□恶臭/□其它5．法定代表人（负责人）声明本人郑重声明：本表所填报资料及所提供的申报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。法定代表人/负责人（亲笔）年月日