深圳市罗湖区建设项目环境影响审批.doc

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1、环保局编号收文日期第号200年月日项目分类情况III级II级I级流域代码行业代码经济类型以下内容由企业填写(必填)深圳市罗湖区建设项目环境影响审批申请表（饮食娱乐类）　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　主要投资单位名称：　　　　　　　　　　　　（公章）深圳市罗湖区环境保护局制建设项目概要1.1、项目名称注册地址项目经营地址1.2、是否水源保护区：是□否□；是几级区：准□　　二级□　　一级□1.3、经营范围1.4、员工总数人；1.5、项目总投资　万元人民币；拟用于防治污染资金　万元人民币；附：项目法人代表身份　　　　　证影印件

2、请在框内涂胶水张帖身份证影印件份证影印件1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.7、联系人姓名深圳市联系电话联系地址1.8、拟开业日期年月　一、项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）北↑二、经营内容3.1、旅业：3.1.1、旅店建筑面积米23.1.2、客房间；床位张；　3.1.3、洗衣房面积米23.1.4、型湿洗机台；型干洗机台；3.2、餐饮：3.2.1、餐厅面积　　米2；厨房面积　　米2；　　　　炉灶　　个　3.2.2、燃料种类　　；燃料用量　　公斤/日；　3.2.3、卡拉OK音响

3、　　套；3.3、歌舞厅：　3.3.1、娱乐场所面积米2,的土高舞厅面积　　米2；3.3.2、卡拉OK音响　　套；3.4、健身娱乐：3.4.1、保龄球、桌球：　　　　球室面积　　米2；球道数　　道；　　　　球桌数　　　　台；3.4.2、桑拿浴、药浴：浴室面积　　米23.4.3、其它：3.5、排水情况：总用水量　　废水排放量　重复用水量　　废水排放去向　　一、附属设施：4.1、空调设备：　　型　　台；4.2、备用发电机：型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；4.3、锅炉：　型　吨锅炉　台；燃油类别　；用量　吨/日；4.4、其它设备及设施：二、防治废

4、水、废气、噪声污染措施简要说明声明：　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）　　　　　　（注：委托签名须附委托书）年月日注意：　　　1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。2、我局批复后一年内实施建设有效，如超过一年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。环保局编号收文日期第号200年月日项目分类情况III级II级I级流域代码行业代码经济类型以下内容由企业填写(必填)深圳市罗湖区建设项目环境影响审批申请表　　　　建设项目

5、名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　主要投资单位名称：　　　　　　　　　　　　（公章）深圳市罗湖区环境保护局制建设项目概要1.1、项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目注册地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.2、是否水源保护区：是□　　否□；是几级区：准□　　二级□　　一级□1.3、生产（经营）行业及主要产品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.4、员工总数　　　　　　　　　　　　　　人；

6、1.5、项目总投资　　　　　万元人民币；拟用于防治污染资金　　　　　　　　万元；附：项目法人代表身份　　　　　证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件1.6、项目法人代表　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　联系地址　　　　　　　　　　　　1.1、联系人姓名　　　　　　　　　　　深圳市联系电话　　　　　　　　　联系地址　　　　　　　　　　　　1.8、拟投产日期　　　　年　　　　月1.9、建设性质：　　　　　（新建、改建、扩建、更名、迁建）一、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业

7、情况）北↑建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√”　）□3.1、属于非生产性项目。□3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。□3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。一、工业生产项目（本表填不下，请加附页）　　　4.1、主要产品（年产量）　　　　　　　　4.2、主要原料（年用量）　　名　　　称数量（单位）　　名　　　称数量（单位）4.3、主要设备或设施名　　称规格（型号）数量（单位）备　　注4.4

8、、附属设施：备用发电机　　　型　　千瓦发电机　　　台；燃油类别　　；用量　　吨/日；锅炉　　　　型　　　　吨锅炉　　　台；　　燃油类别　　；用量　　吨