涉及人的科项目伦理审查申请表.doc

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1、涉及人的科研项目伦理审查申请表申报项目名称(需与申请书完全一致)项目负责人及职称项目资金来源及金额研究目的立项依据(简述)受试者人员类别(住院病人/门诊病人/健康志愿者)受试者例数受试者选择(入选标准及排除标准)是否有书面知情同意及履行保密原则所需研究和收集的具体材料【病人信息,体液(ml、次数)、血液(ml、次数)、组织等】所收集的受试者材料的检测实验室名称及地点(需具体说明)获取材料的方法(手术切除标本、静脉穿刺、腹腔穿刺、住院病史摘录等)研究数据处理(统计方法)研究项目的预期进度申请科室:项目负责人(签名):联系人及联系方式:申请

2、日期:

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