科研项目伦理审查申请表

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1、AF-02/01.0四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会科研项目伦理审查申请表研究方案名称/版本号：申请日期：伦理受理编号（伦理办公室填写）：申请状态：□初始审查□复审A主要研究者信息主要研究者姓名/职称：主要研究者联系电话：邮箱：主要研究者指定联系人姓名：手机：主要研究者目前在研科研项目数量：B简要描述研究目的C研究方案信息研究任务来源c国际合作项目（请说明：）c国家级基金项目（请说明：）c省部级科研项目（请说明：）c厅局级科研项目（请说明：）c院基金项目（请说明：）c企业资助研究（企业名称：）c学位课题研究（c硕士c博士（

2、后））c其他（请填写：）D涉及人的科研项目填写知情同意书版本号：本中心计划招募受试者人数/总人数：预期试验起止时间：研究过程可能对受试者造成严重伤害□是□否多中心研究□否□是:□国际多中心组长单位□国际多中心参加单位□国内多中心组长单位□国内多中心参加单位（提供组长单位伦理审查批件）是否涉及到生物样本出境检测□否□是→样本类型：AF-02/01.0四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会检测项目：实验室名称：地址：是否涉及人类遗传资源检测：□否□是研究类型c干预性研究c非干预性研究研究对象□正常人□病人受试者年龄范围岁—岁弱势群体

3、□精神疾病□病入膏肓者□孕妇□文盲□军人□未成年人□穷人/无医保者□认知损伤者□PI或研究人员的学生□PI或合作研究者的下属□研究单位或申办者的员工□其他，具体说明：□不涉及要求排除对象□无□男性□女性□未成年人□其他____________要求具备的特殊条件□重症监护□隔离区□手术□儿童重症监护□静脉输注□计算机断层扫描□基因治疗□义肢□管制药品（麻醉药/精神药）□妇科□其他（请具体说明）□器官移植（请具体说明）□无E涉及动物实验的科研项目填写动物信息动物品种/品系等级年龄体重性别数量动物来源进驻时间：结束日期：实验动物使用许可证

4、号：实验动物生产许可证号：动物饲养动物品种/品系饲养场所饲养时间段（天）饲养数量/密度除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等）动物保护信息说明使用动物的原因，包括为什么不能使用非动物模型；说明所选动物物种合适，以及动物数量的确定：AF-02/01.0四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会动物操作非手术操作：采集血液样本？□是□否是，说明方法、部位、体积和频率：对动物进行饮食限制（或手术前的禁食）？□是□否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行饮水限制（或手术前的禁水）？□是□否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行束缚？□

5、是□否是，说明类型、频率和持续时间：对动物使用刺激性操作？□是□否是，说明类型、频率和持续时间：手术操作：手术前使用麻醉剂？□是□否手术后动物是否处死？□是□否在同一个动物身上是否会反复多次进行可存活的手术？□是□否手术进行场所：手术后护理计划：预期实验对动物造成的影响描述实验操作可能带来的并发症，包括感染、伤口崩裂、肢体残缺等：将如何处理并发症？安乐死□是请提供药物名称和剂量以及使用方法：□否最后如何处置动物？□断颈处死法□二氧化碳窒息法□其他，请写明：尸体处理方式：F参与研究者（所有参研人员）信息(见表AF-04/01.0参与研

6、究者名单，需主研签字)G签名主要研究者声明本人保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合伦理学要求。并承诺本研究团队人员与该项目无利益冲突。如发生违规而造成的后果，由本人承担。主要研究者：日期：H秘书组建议审查方式AF-02/01.0四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会□全体会议审查□委员快速审查伦理委员会秘书签名：日期：注：请将选择项标注为×