胃十二指肠疡伴出血.doc

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1、入院记录姓名：杨爱叶出生地：石坡镇王村杨斜组组性别：女常住地址：石坡镇王村杨斜组组年龄：59岁单位：无民族：汉族入院时间：2012年4月8日21时婚况：已婚病史采集时间：2012年4月8日21时职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：春季可靠程度：基本可靠主诉：上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时。现病史：1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳，时轻时重，饭后疼痛明显加剧，未作规律治疗。今晨无食欲，腹疼加剧，呕吐三次、吐出食物及黄褐色液体较多，在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解，全身发

2、冷无力，精神差、出冷汗、急送入我院治疗，我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。既往史：既往身体不佳，曾于前年患“腰椎间盘突出’”在我县医院门诊治疗，经常腹胀不适、有慢性胃炎病史。否认急慢性传染病病史，否认糖尿病病史。否认输血史，否认有其它系统疾患。过敏史：否认食物、药物及花粉过敏史。个人史：出生并居住本地，起居规律。否认重大精神创伤史。不吸烟，不饮酒。个人预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，育子女2人。配偶及其子女均体健。家族史：否认家族遗传病及传染病病史。查体：T37.2℃P105次/分R20次/分BP100/50mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位

3、，查体合作。发育正常，营养中度。呼吸正常，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇轻度紫绀，牙齿尚好、咽不红无充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律稍快，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率100次/分，律不齐、可闻及早搏，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁无

4、静脉曲张，无肠形及蠕动波，上腹部压疼（++），反跳疼（+）。肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图报告：心律不齐。血化验:WBC10.2X10*9/LL39%N6.5%RBC4.1X10*12/LHB126g/LPLC143X10*9/L粪常规：可见脂肪球，未见白细胞。入院初步诊断：胃溃疡伴出血住院医师：入院诊断：胃溃疡伴出血住院医师：首次病程记录2012-04-8-21:00患者杨爱叶，以“上腹疼痛1月

5、加重伴呕吐1小时”之主诉于2012年4月8日21时以“胃溃疡伴出血”急诊入院。1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳，时轻时重，饭后疼痛明显加剧，未作规律治疗。今晨无食欲，腹疼加剧，呕吐三次、吐出食物及黄褐色液体较多，在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解，全身发冷无力，精神差、出冷汗、急送入我院治疗，我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。入院查体：T37.2℃P105次/分R20次/分BP100/50mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养中度。呼吸较正常

6、，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇轻度发白，牙齿尚好、咽不红无充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律稍快，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率100次/分，律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，上腹压疼（++）、反跳疼（+

7、），肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图报告：心律不齐。血化验:WBC10.2X10*9/LL39%N6.5%RBC4.1X10*12/LHB126g/LPLC143X10*9/L粪常规：可见脂肪球，未见白细胞。入院初步诊断：胃溃疡伴出血诊断依据：1、腹疼恶心呕吐等症状。2、既往有胃病史、饮食不当诱因。3、血粪化验支持诊断。本病应与阑尾炎、菌痢相鉴别。诊疗计划：1.内科一级护理。2.易消化饮食。3、注意

8、休息、补充电解质纠正脱水。4、适当抗感染，抑制胃酸，对症支持治疗。出院记录姓名：杨爱叶性别：女