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1、石坡中心卫生院病历续页住院号1220姓名杨爱叶床号19入院记录姓名:杨爱叶出生地:石坡镇王村杨斜组组性别:女常住地址:石坡镇王村杨斜组组年龄:59岁单位:无民族:汉族入院时间:2012年4月8日21时婚况:已婚病史采集时间:2012年4月8日21时职业:农民病史陈述者:患者本人发病节气:春季可靠程度:基本可靠主诉:上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时。现病史:1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适,泛酸、疼痛,自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳,时轻时重,饭后疼痛明显加剧,未作规律治疗。今晨无食欲,腹疼加剧,呕吐三次、吐出食物及黄
2、褐色液体较多,在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解,全身发冷无力,精神差、出冷汗、急送入我院治疗,我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。既往史:既往身体不佳,曾于前年患“腰椎间盘突出’”在我县医院门诊治疗,经常腹胀不适、有慢性胃炎病史。否认急慢性传染病病史,否认糖尿病病史。否认输血史,否认有其它系统疾患。过敏史:否认食物、药物及花粉过敏史。个人史:出生并居住本地,起居规律。否认重大精神创伤史。不吸烟,不饮酒。个人预防接种史不详。婚育史:适龄结婚,育子女2人。配偶及其子女均体健。家族史:否认家族遗传病及
3、传染病病史。查体:T37.2℃P105次/分R20次/分BP100/50mmHg神志清,精神差,问答切题,自动体位,查体合作。发育正常,营养中度。石坡中心卫生院病历续页住院号1220姓名杨爱叶床号19呼吸正常,未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称,双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿,眼结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无分泌物,口唇轻度紫绀,牙齿尚好、咽不红无充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感(-),颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,无血管杂音。胸廓对称无畸
4、形,呼吸节律稍快,双肺呼吸动度一致,语颤正常存在,双肺呼吸音清,双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率100次/分,律不齐、可闻及早搏,心音有可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹壁无静脉曲张,无肠形及蠕动波,上腹部压疼(++),反跳疼(+)。肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),肝肾区无叩击痛,脐周叩诊无移动性浊音,肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如,肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:心电图报告:心律不齐。血化验:WBC10.2X10*9/LL39%N6.5%RBC4.1
5、X10*12/LHB126g/LPLC143X10*9/L粪常规:可见脂肪球,未见白细胞。入院初步诊断:胃溃疡伴出血住院医师:入院诊断:胃溃疡伴出血住院医师:石坡中心卫生院病历续页住院号1220姓名杨爱叶床号19首次病程记录2012-04-8-21:00患者杨爱叶,以“上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时”之主诉于2012年4月8日21时以“胃溃疡伴出血”急诊入院。1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适,泛酸、疼痛,自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳,时轻时重,饭后疼痛明显加剧,未作规律治疗。今晨无食欲,腹疼加剧,呕吐三次、吐出食
6、物及黄褐色液体较多,在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解,全身发冷无力,精神差、出冷汗、急送入我院治疗,我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。入院查体:T37.2℃P105次/分R20次/分BP100/50mmHg神志清,精神差,问答切题,自动体位,查体合作。发育正常,营养中度。呼吸较正常,未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称,双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿,眼结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无分泌物,口唇轻度发白,牙齿尚好、咽不红无
7、充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感(-),颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,无血管杂音。胸廓对称无畸形,呼吸节律稍快,双肺呼吸动度一致,语颤正常存在,双肺呼吸音清,双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率100次/分,律不齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹壁无静脉曲张,无肠形及蠕动波,上腹压疼(++)、反跳疼(+),肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),肝肾区无叩击痛,脐周叩诊无移动性浊音,肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如,肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:
8、心电图报告:心律不齐。血化验:WBC10.2X10*9/LL39%N6.5%RBC4.1X10*12/L石坡中心卫生院病历续页住院号1220姓名杨爱叶床号19HB126g/LPLC143X10*9/L粪常规:可见脂肪球,未见白细胞。入院初步诊断:胃溃疡伴出血诊断依据:1、腹疼恶心呕吐等症状。2、既往有胃
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