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1、抗菌药物临床合理应用实践中存在的问题2004年10月由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专委会、中国药学会医院药学专委会编写的《抗菌药物临床应用指导原则》在全国颁布实施,这对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平,减缓细菌耐药性发展,降低医药费用将起深远影响。其基本思路是：树立病原学观念；根据抗菌药的特性选择最佳方案，包括独特的抗菌特点、在感染部位药物浓度高且维持一定时间、对患者安全。2009年卫生部38号文进一步规范了围手术期预防用药，再次强调了抗菌药物分级管理制度。但在临床实践中仍存在一些问题：1抗菌药物无指征应用抗菌药物无指征应用在外
2、科系统较为突出，主要表现在无指征选择抗菌药物和无指征联合用药两方面。例如：38号文明确规定一般骨科手术选用第一代头孢菌素；应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）可选用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。但在临床实践中仍存在一般骨科手术联合使用头孢曲松与氨曲南的医嘱。内科治疗中也普遍存在无药敏试验结果经验性应用限制、特殊使用管理级别的抗菌药物。2过大剂量使用和过小剂量使用此类常发生于临床应用β-内
3、酰胺类和氟喹诺酮类抗菌药物过程中。例如：美洛西林舒巴坦1.875或5.0，一日二次；左氧氟沙星0.2加入500ml生理盐水中，一日一次。国产美洛西林舒巴坦推荐剂量为2.5至3.75，一日二次；左氧氟沙星推荐剂量为0.2，一日二次。根据药动学和药效学相结合的给药原则,青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(t),t>MIC在24h内超过50%时可达临床有效,当血药浓度在达到MIC的4～5倍时,杀菌率即处于饱和,此时再提高给药剂量,不会
4、提高杀菌效果,反而会引起不良反应发生率增加。而氨基苷类、氟喹诺酮类、阿奇霉素等属于浓度依赖性抗生素,其杀菌活力及临床疗效与血药浓度呈正相关,其肾毒性和耳毒性与血药谷浓度水平的高低及维持的时间长短密切相关,故宜在日剂量不变的情况下每天一次给药。3溶媒选择，浓度与滴注速度除氨曲南外，大多数抗菌药物不宜加入到复方氯化钠注射液中使用，亦不能随意加入氯化钾、胰岛素等其他药物，以免出现配伍变化,如左氧氟沙星禁止与氯化钾注射液同时输注（重要警示）。抗菌药物主张单用原则，一般情况下，时间依赖性抗菌药物浓度宜高，滴速宜快；浓度依赖性抗菌药物浓度宜低，滴速
5、宜慢。也有例外，亚胺培南西司他丁钠(泰能)输注液的配制应为每500mg药物加入稀释液100mL,否则药物粉末不能溶解完全,会导致输液中微粒数大大增加；克林霉素静脉滴注时浓度应小于6mg/ml,缓慢滴注，每分钟不超过20mg；阿奇霉素浓度为1.0mg/ml滴注时间为3小时,浓度为2.0mg/ml滴注时间为1小时。凡此种种，应以药品说明书与用药指南为标准。4过长时间使用与序贯疗法《抗菌药物临床应用指导原则》中外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手
6、术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。临床实践中从术前至患者出院全程应用抗菌药物现象仍突出存在；《抗菌药物临床应用指导原则》中社区获得性
7、肺炎治疗原则轻症患者可口服用药，重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。阿奇霉素用药2天后即可序贯口服给药。疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。接受清洁手术者,在术前0.5～2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时
8、,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,
